临床执业医师考试真题解析外科学第四十六单元颅内压增高.docVIP

? 第四十六单元? 颅内压增高 第一节? 颅内压增高诊断 一、 病因 概述：颅内压（ICP）的形成： ??? ? 颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁产生的压力，由脑室或脊髓蛛网膜下腔测量出的脑脊液（CSF）压表示。临床上通常以侧卧位腰穿测得的压力表示。 颅内压正常值：成人为0.7～2.0kPa（70～200mmH20），儿童0.5～1.0 kPa（50～100mmH20）。 颅内压增高是多种颅内疾患（颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等）的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人2.0kPa（200mmH2O），儿童1.0kPa（100mmH2O）以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。 一些较常见的颅内压增高的病因如下： ???? 1）颅腔内容物的体积增加 ??? （1）脑组织体积的增加：主要见于各种原因引起的脑水肿。 ??? （2）脑脊液过多：①生成过多主要见于脉络丛乳头状瘤。②吸收障碍见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜粘连及颅内静脉窦血栓形成。③脑脊液循环梗阻，主要见于各种原因引起的梗阻性脑积水。 （3）脑血流量增加：各种原因引起的高碳酸血症、脑外伤或手术后造成下丘脑或脑干血管运动中枢损伤均可致脑血管扩张、脑血流量急剧增加。另外颅内大的动静脉畸形也可引起脑血容量的增加。 2）颅腔狭小 ??? （1）颅骨先天性发育畸形（狭颅症、扁平颅底、颅底陷入症）。 ??? （2）颅骨异常增生（畸形性骨炎、颅骨纤维结构不良和内生性骨等）。 ??? （3）外伤引起的颅骨大片凹陷骨折。 3）颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。可使颅腔狭小，并使脑组织水肿脑组织体积增加。位于脑室或中线的肿瘤，易早期出现颅内高压的症状。 上述各种原因首先启动颅内压的调节机制，除部分依靠脑血流量减少外，主要通过脑脊液量的分泌减少来调节。只有当颅内压的生理调节功能失调时，才引起颅内高压。 二、颅内压增高临床表现 ? ???1．临床表现 ??? （1）头痛：这是颅内压增高最常见的症状，程度各人不同，呈阵发性，一般均以早晨及晚间出现较多，部位多在额部及两颞，也可位于枕下向前放射于眼眶部，头痛程序随颅内压的增高进行性加重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。在婴幼儿，骨缝尚未闭合，头痛出现较晚。 ??? （2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心。呕吐常呈喷射性。呕吐虽与进食无关，但似较易发生于食后，因此病人常常拒食，可导致失水和体重锐减。 （3）视神经乳头水肿： ? ? 正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。 ? ? 是颅内压增高的重要客观体征，可通过眼底镜观察。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。在视神经乳头肿的早期，视力没有明显障碍，但视野检查则可发现生理盲点扩大。如视神经乳头水肿存在较久，则视盘出现苍白，视力开始明显减退，视野向心缩小。这是视神经继发性萎缩的表现。此时发颅内压增高得以解除，视力的恢复往往也并不理想，有时仍可继续衰退，甚至失明。 ? ? 上述头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三大主征”，其中视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的可靠依据。但在颅内压增高的病例子中这三大主征各自出现的时间并不一致，因此可以是不完全的，某些病例可始终不出现“三大主征”。 ? 【真题库】1.颅内压增高三主征是指 A.头痛、呕吐、发热 B.头痛、呕吐、腹泻 C.头痛、呕吐、视乳头水肿 D.头痛、发热、血压增高 E.头痛、头晕、心跳加快 答案：C 解析: 头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高的典型表表现,称之为颅内压增高“三主征”。（见本科教材第六版252页）。 ? 协和习题．诊断颅压高可靠依据是 A视乳头水肿 B剧烈头痛 C频繁呕吐 D癫痫发作 E双外展神经麻痹 答案；A ? （4）意识障碍和生命征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑僵直。急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为心跳和脉搏变慢，血压升高(两慢一高)，脉压增大，可伴有呼吸不规则、体温升高等病危状态（前述这种变化称为（库欣）Cushing反应或Cushing征）甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。 ? 【真题库】2．急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为(2002) A．血压升高，脉搏变缓，脉压变小 B．血压升高，脉搏增快，脉压增大 C．血压降低，脉搏变缓，脉压变小 D．血压降低，脉搏增快，脉压变小 E．血压升高，脉搏变缓，脉压增大 答案：E