临床执业医师考试真题解析外科学第四十单元尿结石.docVIP

第四十单元　尿结石 ? 第一节? 概??? 述 ? ??? 尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一。我国南方发病率明显高于北方。男女之比为3:1。上尿路结石多于下尿路结石。 ? 一、影响结石的因素 ? （一）流行病学因素? 包括年龄、性别、职业、经济状况、饮食习惯、气候及遗传等。结石多发于青壮年男性。经济发达地区多见上尿路结石，而贫困地区多为下尿路结石。高温、饮水少、进食过多动物蛋白及糖类等均易导致结石形成。 ? （二）代谢因素异常 ??? 1.甲状旁腺功能亢进引起高血钙，高尿钙。 ??? 2.高尿钙症，吸收性及肾性高尿钙，肾小管酸中毒。 ??? 3.高尿酸、高胱氨酸、高尿酸尿症等代谢紊乱损伤肾小管，尿基质增多，晶体沉淀致结石形成。 ? 4.尿内抑制结石形成物质减少，如枸橼酸盐、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖等。 ??? 5.尿pH值改变，尿酸、胱氨酸结石在酸性尿中形成，而磷酸盐结石在碱性尿液中形成。 ??? （三）局部因素? 尿路梗阻、异物导致的细菌感染，使尿液碱化易形成磷酸盐结石。 ??? 二、尿石成分及性质 最常见的草酸钙结石呈棕褐色，多为桑椹状，X线片可见显影。其次为磷酸盐结石，呈灰白色或棕色，表面粗糙，X线片可显影。尿酸结石呈黄褐色，X线片不显影（记忆方法：尿酸泡在尿里，当然不显影了）。胱氨酸结石为浅黄色，表面光滑呈蜡样，X线片均匀显影。 ? 【真题库】1．上尿路结石成分主要是 A．磷酸镁铵 B．尿酸铵 C．草酸钙 D．胱氨酸 E．磷酸钙 答案：C 解析：尿路结石中以草酸钙常见 ? 【真题库】8．腹部平片不易显影的尿结石是(2002,2003) A．磷酸盐结石 B．草酸盐结石?????????? C．碳酸盐结石 D．尿酸结石 E．混合结石 答案：D(2002,2003) ? 三、病理生理 ? ??尿路结石所致的病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发梗阻及感染的病变程度有关。较长时间急性完全性梗阻可导致肾功能完全丧失，而肾积水表现不明显。慢性不完全性梗阻可导致肾积水，肾皮质变薄，肾功能逐渐受损，以致功能丧失。结石还可引起局部出血、感染及瘢痕形成。长期梗阻感染和刺激还可引起癌变。 ? 第二节? 上尿路结石 ??? 一、临床表现 ??? 以疼痛、血尿（想：哪疼？）为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿（想：下尿路结石呢？）为主。结石引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功。能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时结石可无任何症状。 ? 【ZL】2上尿路结石最常见的典型症状是 A.肉眼血尿?  B.持续性腹痛?  C.腰腹疼痛+血尿 D.发热、腰痛?  E.恶心、呕吐、出冷汗 答案：C 解析：肾和输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。 ? 【ZL】3下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石（血尿的鉴别要记牢） A.无痛性血尿????????  B.终末血尿?  C.活动后血尿 D.初期血尿?????????? E.严重血尿伴血块 答案：C 解析：与活动有关的腰腹疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。系活动引起结石移动，刺激肾盂或输尿管引起疼痛，损伤了其粘膜引起血尿。 ? 二、诊断和鉴别诊断 （一）病史和体检? 病人出现腰腹痛和血尿症状应考虑上尿路结石。腹痛应与胆囊炎、胆石症、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等急腹症相鉴别。血尿严重者应与泌尿系感染和结核鉴别。 胆囊炎：右上腹，后背痛 阑尾炎：马氏点痛 卵巢囊肿扭转：活动后，特别是旋转活动后，下腹痛 ? 【真题库】6．男，45岁，阵发性右腹绞痛l天，伴恶心呕吐，无发热，腹痛发作时向右下腹放射伴尿频、尿痛等症状，查体腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，膀胱区不胀，血WBC正常，尿常规WBC O～1个／HP。RBC 7～10／HP。最可能的诊断是 A．阑尾炎 B．肾肿瘤 C．肾结石 D．肾结核 E．输尿管结石 答案：E 解析：据典型的临床症状诊断为输尿管结石。 ? ? （二）实验室检查 1.尿常规? 多为镜下血尿。疼痛发作时尿常规检查更有意义。合并感染时可有白细胞。 ??? 2.尿pH值? 草酸钙结石多为中性或弱酸性。磷酸盐多为碱性。尿酸、胱氨酸结石尿pH值呈酸性。 ??? 3.血钙、磷、尿酸及24小时尿钙、磷、尿酸、枸橼酸、镁、草酸测定。 ??? 4.肾功能检查。 ??? （三）B型超声结石呈强回声伴声影，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。 ??? （四）影像学检查 1.泌尿系X线平片? 包括全尿路平