临床执业医师考试真题解析外科学第四十五单元泌尿、男性生殖系统.docVIP

第四十五单元? 泌尿、男性生殖系统生先天性畸形及其他疾病 ? 一、隐睾 ??? 男生殖系畸形中以睾丸下降异常最常见。 ??? （一）病因? 胎儿生长过程中，睾丸自腹膜后腰部下降，于7～9个月时经腹股沟管下降至阴囊。如出生时睾丸未下降至阴囊内，停留于下降过程中任何部位，如腹膜后、内环、腹股沟管或外环处而形成隐睾或睾丸下降不全。 ??? 导致睾丸下降异常的原因较多： ??? 1.胚胎时期将睾丸向下牵引的索带异常或缺如。 ??? 2.先天性睾丸发育不全，使睾丸对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的动力作用。 ??? 3.在胎儿发育过程中，母体缺乏足够的促性腺激素，影响了睾丸下降的动力作用。 ??? （二）诊断 ??? 1.阴囊内无睾丸? 自出生时即发现一侧或双侧阴囊内无睾丸。单侧最多，双侧隐睾占10％～20％。 ??? 2.体格检查? 单侧者可见双侧阴囊不对称，双侧者双侧阴囊均扁平，阴囊内不能扪及睾丸。约80％在腹股沟管部位能扪到偏小而活动的睾丸。 ??? （三）治疗 ??? 1.治疗目的 ??? （1）使隐睾下降入阴囊内，防止睾丸萎缩，促进睾丸正常发育。 ??? （2）降低睾丸癌变率，在阴囊内便于观察睾丸的变化。 ??? （3）患者获得心理安慰。 ??? 2.内分泌治疗? 一岁以内的隐睾有自行下降的可能，可采用内分泌治疗促进睾丸下降。常采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）及（LHRH）治疗。 ??? 3.手术治疗 （1）睾丸下降固定术：内分泌治疗无效，在两岁以内作睾丸下降固定术，以防睾丸萎缩。因隐睾所在部位的温度高于阴囊内温度，一岁以后就发现睾丸的超微结构变化，两岁以后便出现光镜变化，生殖细胞内出现空泡，曲细精管萎缩，影响精子的生成。因此两岁以后将睾丸松解下降固定在阴囊，仍可能会影响生精功能。 ? 【真题库】5.单侧隐睾手术治疗应在(2001) A.2岁以前 B.3~6岁 C.7~10岁 D.青春期 E.婚后影响生育时 答案：A(2001) ? ??? （2）睾丸切除术：如睾丸萎缩，不能下降入阴囊内，或疑有恶变可能，而对侧睾丸未见明显异常者，可行睾丸切除术。 ??? 二、精索静脉曲张 ??? 精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常延长、扩张和迂曲。多见于青壮年，发病率约占男性人群的10％～l5％。以左侧发病为多。 ??? （一）病因 ??? 1.解剖结构因素? 左侧精索内静脉回流受压或回流阻力增加。①左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，血液回流不畅；②左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，回流受压。 ??? 2.静脉发育不全? ①左侧精索内静脉入左肾静脉人口处的瓣膜发育不全，不能阻断静脉血液逆流；②静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱。 ??? 3.肿瘤压迫精索内静脉。 ? 【真题库】4.精索静脉曲张，左侧多于右侧的主要原因不是(2001) A.左侧呈直角注入左肾静脉 B.乙状结肠压迫 C.入肾静脉处瓣膜发育不全 D.静脉壁的平滑肌薄弱 E.左肾下垂 答案：E(2001) ? ?（二）临床表现 ??? 1.病变轻者可无症状。 ??? 2.阴囊下坠和胀痛? 多在久站、过多行走或体力劳动后发生，平卧后消失。 ??? 3.精索静脉曲张? 血管扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内C02蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增高，影响睾丸的生精功能。两侧睾丸静脉系统间有吻合支，一侧精索静脉曲张也可引起对侧睾丸的生精功能减弱而影响生育功能。 ?（三）诊断 ? 1.上述临床表现 ?? 2.体格检查 ??? （1）病人站立时可扪及病变侧精索内静脉呈蚯蚓团块状，严重时阴囊皮肤和大腿内侧浅静脉均有扩张，平卧时立即消失。如不消失者，应仔细检查该侧有无腹膜后肿瘤或肾癌引起的肾静脉癌栓形成。 ? （2）轻者局部体征不明显，可作Valsalva试验：即嘱病人站立，用屏气增加腹压，血流回流受阻，显现曲张静脉。 ? 【真题库】1．检查精索静脉曲张患者，应采取 A．左侧卧位 B．站立位 C．右侧卧位 D．平卧位 C．俯卧位 答案：B ? ?3.多普勒超声检查? 可测定曲张静脉的内径及有无血液反流。 ? ??? （四）治疗 ??? 1.穿弹力裤或阴囊托带适用于无症状或症状较轻者。 ??? 2.手术 ??? （1）适应证：症状较重，精索静脉曲张伴有精子异常的男性不育症患者。 ??? （2）手术方法：①高位结扎术：高位或腹腔镜下在腹膜后内环上方结扎曲张的精索内静脉；②曲张静脉切除术：高位结扎后切除曲张的静脉；③精索内静脉与腹壁深静脉分流术。 ? 三、尿道下裂 ? ??尿道下裂是男性最常见的尿道和生殖器畸形。 ? （一）病因病理? 尿道下裂是由于生殖结节腹侧纵形的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致。根据尿道口位置分为阴茎头型、阴茎型、阴囊型和