临床执业医师考试真题解析外科学第四十八单元颅脑损伤.docVIP

第四十八单元 ?颅脑损伤 ? 本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A3型题，也就是说，至少有3分送给我们。 第一节? ?头皮损伤 1．头皮血肿 ??? ???? 头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：? ? 皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管 帽状腱膜层：帽状腱膜层腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成 。 骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。—— ? （1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。 ? [真题]14．头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是(2004) A．皮下血肿 B．帽状腱膜下血肿 C．骨膜下血肿 D．皮下积液 E．皮下积脓 答案：B 解析：帽状腱膜下血肿由于出血量及出血范围较大，常可触及皮下波动感。皮下血肿和骨膜下血肿出血范围局限，出血量较少，往往波动感不明显。 ? ??? （2）处理原则 ??? ①小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。 ②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。 ??? ③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。 ? ??? 2．头皮裂伤 ? ??? 可由锐器或钝器伤所致。 ??? 处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。 ? 【真题库】5．头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在(2002) A．8小时内 B．12小时内 C．24小时内 D．48小时内 E．72小时内 答案：C（见本科教材第六版257页） ? 协和习题．关于头皮裂伤，下列哪项是错误的 ? ??A创口有脑组织外溢，须立即缝合头皮。变开放为闭合损伤 ??? B处置时着重检查有无颅骨和脑损伤 ??? C尽早清创缝合 ??? D清创时限放宽至24小时 E即使创口不大，出血也较多 答案；A ? ? ??? 3．头皮撕脱伤 ??? 可导致失血性休克或疼痛性休克。 ??? 处理原则：（1）妥善止血，防治休克；（2）尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；（6）对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。 ? 【真题库】10．处理头部创伤时，必须遵循的外科原则(2003) A．头皮下出血点必须一一结扎 B．尽量切除可能污染的头皮创缘组织 C．伤口一律全层缝合 D．大块的头皮缺损只能留作二期处理 E．清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时 答案：E 解析：外伤后头皮下出血点根据出血量的大小可采取结扎、电凝和压迫等止血方法；可能污染的头皮创缘组织必须彻底清创，不必全部切除，只有对严重挫伤组织可尽量切除；外伤后根据伤口大小可采取全层或分层缝合；对于大块的头皮缺损可一期血管吻合，对于不能进行血管吻合的可二期处理。 第二节? 颅骨损伤 按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；按骨折形态分为线状和凹陷骨折；按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折。 一、颅盖骨线状骨折诊断 1．诊断 ??? （1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。 ??? （2）颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。 ??? 2．线状骨折的临床意义 ??? （1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。 ??? （2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。 ??? （3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。 （4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。 ? 协和习题．诊断颅盖骨折通常依据是 A头颅x线摄片 B头皮伤痕 C局部触诊闻及骨擦音 D剧烈头痛伴呕吐 E对侧肢体偏瘫 答案；A ? 二、凹陷骨折手术指征 ? ??1．大面积凹陷骨折或静脉窦处（做好处理大出血的准备）的凹陷骨折引起颅内压增高。 ??? 2．骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。 ??? 3．骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm为相对手术适应证。 ??? 4．