临床执业医师考试真题解析外科学第四十二单元泌尿系统梗阻.docVIP

第四十二单元? 泌尿系统梗阻 ??? 一、概述 ??? 泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通畅保证了泌尿系统的正常功能，管道梗阻就影响尿的分泌和排出。自肾到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都会发生梗阻，持续梗阻将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾衰竭。膀胱以上的梗阻很快导致肾积水，但多为一侧；膀胱以下的梗阻，初期膀胱缓冲代偿，对肾的影响较慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。 ? ??? （一）病因? 泌尿系梗阻的原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的；可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多；可以是泌尿系统本身的病变所致，也可以是泌尿系以外邻近部位病变压迫；还可以是医源性如手术和器械检查损伤所致，以及盆腔肿瘤放疗后的反应等。 ??? 不同的年龄和性别其病因有一定区别，小儿以先天畸形多见，成人以结石、损伤、肿瘤及结核多见。老年男性以前列腺增生最常见，而妇女以盆腔内疾病所致多见。 ??? 梗阻的部位及病因如下： ??? 1.肾? 结石、炎症、结核、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管、纤维索压迫、重度肾下垂等原因都可导致肾积水。 ??? 2.输尿管? 结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜纤维化，先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管常有输尿管梗阻。输尿管邻近病变，如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延至输尿管下端、盆腔手术误扎输尿管、妊娠、盆内恶性肿瘤压迫、盆内肿瘤放疗后及动力性梗阻巨输尿管症等。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其结果也是对尿流的梗阻。 ??? 3.膀胱? 膀胱颈部肿瘤、纤维化，前列腺增生、膀胱结石及神经原性膀胱等。 ??? 4.尿道尿道狭窄、结石、结核、肿瘤、憩室及后尿道瓣膜等。 ? ??? ?（二）病理生理? 尿路梗阻导致如下病理变化： ? ??1.肾积水? 泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，以克服梗阻的阻力；后期失代偿，管壁变薄、，肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，会造成输尿管瓣膜作用丧失，尿液反流致双侧肾积水。 ??? 2.肾萎缩? 尿路梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力高达肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止，而肾内血循环仍保持正常，经一段时间，肾盏在穹隆部开始有小裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾的周围，使肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质或肾周。这种肾内“安全阀”机制，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短期梗阻不致严重危害肾组织。但如梗阻不能解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。 ??? 3.肾功能损害? 肾积水肾盂扩张，肾乳头受压变平，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如输尿管结扎，只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩，肾增大不明显。部分性或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过1000ml。梗阻后肾功能变化为肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿浓缩能力下降，稀释能力不受影响，而酸化尿的能力受损。 ??? 4.尿路梗阻后易并发不易控制的尿路感染及菌血症。 ?? 二、肾积水 ??? 尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。 ??? （一）诊断首先应确定肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。 ??? 1.腰痛? 肾积水所致腰痛为持续性钝痛或胀痛。急性梗阻时引起肾绞痛，伴恶心、呕吐、肾区压痛或叩痛。继发感染时腰痛加剧并发热。 ??? 2.腰腹部肿块? 肾积水到一定程度时可出现腰腹部肿块，多见于先天性肾盂输尿管交界处狭窄，多在一侧腰腹部出现囊性肿块。 ??? 3.少尿或无尿双侧肾积水或孤立肾肾积水者容易出现，一旦出现少尿或无尿则表明肾功能不全。 ??? 4.尿常规? 出现血尿或脓尿提示继发尿路感染。 ??? 5.肾功能检查? 尿素氮及肌酐升高者提示肾功能不全。 ??? 6.尿路造影? 肾功能大致正常者可选用双倍剂量静脉尿路造影（IVU），肾功能有一定程度损害者可选择大剂量IVU和延缓造影。静脉尿路造影显示不够清晰者，可作逆性肾盂造影；如输尿管插管有困难者，可作肾穿刺造影以明确诊断。尿路造影可同时观察输尿管蠕动及排空，有助于动力性梗阻的诊断。 ??? 7.B超、CT及MRI检查可明确区分增大的肾是积水还是实质性包块及测量肾实质厚度。B超是一种无创伤性又经济的检查，可在尿路造影前进行。 ??? 8.肾图? 肾图检查可了解积水肾的肾功能及其梗阻程度。 ??? （二）治疗 ? 1.病因治疗解除