如何完善重症护理文件记录新.pptVIP

如何完善危重患者护理记录 护理文件管理制度 护理文件由护士长总负责，办公班护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责。 .病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按《病历书写规范》要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。 做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。 病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。 发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。 护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。 护士长、科护士长、护理部定期对护理文件书写质量进行检查，将存在的问题进行反馈，并提出改进措施，督促落实。 病区交班报告本按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。 定义 危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。?? 意义 病人抢救、治疗、康复的重要依据 医疗文书的重要组成部分 护患纠纷判定责任的重要佐证 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反应护理管理和整体水平） 教学科研的重要资料 危重护理文件书写 基本规范 客观、真实、准确、及时、完整 病情变化时随时记录 护理文件应由注册护士书写 抢救结束后6小时内据实补记 表达准确、通顺，符号、标点正确 护理记录应与其他病历资料相一致 主要内容 体温单 书写规范 医嘱单 书写规范 护理记录单 书写规范 交班报告 书写规范 体温单书写规范 1、每页第一日应写年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 2、填写“住院日数”:入院日起为“1”，连续写至出院；填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。 体温单书写规范 3、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间纵行在40-42℃间相应时间格内填写，时间应使用24小时制。转入时间由转入科室书写。如：转入二十时三十分。 死亡时间要与护理单和医生记录的死亡时间一致。 体温单书写规范 4、体温脉搏测量频次（腋温） （1）每4小时绘制一次体温、脉搏 （2）如遇发热，应将最高体温体现在体温单上 （3）房颤病人体温单上既要体现心率，也要体现脉搏 （4）安装起搏器的病人应绘制起搏心率 体温单书写规范 5、体温曲线的绘制 （1）体温≥38.5℃时，均需要物理降温，半小时后要再次测量体温，并画在物理降温前体温的同一格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连。下一次体温与物理降温前体温相连。 （2）患者体温突然上升或下降者应予复测。 （3）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （4）患者如拒测或因外出等原因未测体温，在34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”，“外出”。（对于外出的病人，若当日回病房的，要予补测并画在实际测量时间相对应的体温栏。若当日不能回病房的，在体温单35℃以下用蓝笔写外出。） 体温单书写规范 6、脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。 房颤：在心率与脉搏之间以红斜线涂满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以红实心圈表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“ ”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。 7、呼吸曲线的绘制：不作常规测试，使用呼吸机的患者，呼吸以R表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 体温单下栏书写要求 1、血压：危重患者血压一般每4小时或根据医嘱要求记录在危重护理记录单上 2、入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。 3、出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。 4、大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14：00至当日14：00的大便次数。灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加横线写应于次数下加横线写“E”,如“0/E”表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1 3