腰椎滑脱症康复临床路径（2017年版）.docVIP

腰椎症路径 一、腰椎滑脱症康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎滑脱症（ICD-10:M43.006） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：长期反复腰痛或伴有神经根受压症状。 2.体征：腰部后伸活动受限 3.影像学检查有相应节段腰椎体滑脱的表现。 （三）康复评定。 分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后7~8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括： 1.临床一般情况评定 2.康复专科评定 疼痛评定 腰椎及下肢活动范围评定 肌力评定 神经功能评定 行走能力的评定 日常生活活动能力评定 社会参与能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床一般治疗 2.康复治疗 1) 物理因子治疗 2) 腰椎牵引（无椎弓峡部裂者） 3) 手法治疗 4) 腰椎稳定功能训练 5) 腰围等辅助器具装配 6) 日常生活活动能力训练 7) 健康教育 （五）标准住院日为10-14天。 （六）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:M43.006 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （七）住院后检查的项目。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）; （4）腰椎正侧位X片、斜位X片； （5）胸片、心电图、腹部彩超； 2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目： （1）腰椎MRI或CT （2）肌电图检查 （3）双下肢血管彩色超声 3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （八）出院标准。 1. 症状、体征明显缓解或消失。 2. 功能恢复进入平台期 （九）变异及原因分析。 1. 腰椎滑脱症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3. 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4. 既往合并有其他系统疾病，腰椎滑脱症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、腰椎滑脱症康复临床路径表单 适用对象：第一诊断ICD-10:M43.006） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日-14天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级查房签署知情同意书、自费协议书 向患者及家属交待 上级查房 继续进行相关检查 根据化验相关检查结果必要请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CTMRI等， 根据患者情况，行物理因子治疗 完成上级查房记录等病历书写 长期医嘱： 护理常规级护理饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规肝肾功能、血糖 心电图腰椎平片、CTMRI 胸片、肺功能、超声心动 长期医嘱： 护理常规级护理饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 请相关科室会诊 长期医嘱： 护理常规级护理饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 局部注射治疗（根据患者情况选择） 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 宣教 宣教、前准备 病情 变异 记录 □无 □有，原因：无 □有，原因：无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名  时间 住院第4-8天 住院第9-13天 （出院前日） 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级查房注意神经功能变化 向患者及家属交代病情注意事项 上级查房，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 □患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 神经营养药物临时医嘱： 长期医嘱： □护理常规□二级护理□基础疾病用药□依据病情下达出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药如有不适，随时来诊 出院医嘱： □通知出院□依据病情给予出院带药及□出院带药 随时观察患者病情变化心理与生活护理 指导患者办理出院手续 □出院带药服用指导 □护理指导 □告知复诊时间和地点 病情 变异 记录 □无 有，原因：无 有原因：□无□有，原因： ． ． 医师 签名