胰岛素瘤临床路径（2017年版）.docVIP

胰岛素瘤临床路径 （2017年版） 一、胰岛素瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胰岛素瘤（ICD-D13.703）进行检查明确诊断和确定进一步诊治方案。 （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 有Whipple三联征者并且满足以下标准可考虑诊断： （1）未应用胰岛素促泌剂； （2）排除药物（包括酒精及其他可能导致低血糖的药物）、升糖激素缺乏、严重疾病（肝功能不全、肾衰、心衰、败血症、疟疾、重度营养不良等）、非胰岛细胞肿瘤导致低血糖； （3）胰岛素抗体阴性； （4）低血糖时伴有内源性高胰岛素血症：胰岛素≥3μU/ml, C肽≥0.6ng/ml (0.2nmol/l), 胰岛素原≥5pmol/l，或胰岛素释放指数＞0.4或胰岛素释放修正指数＞85； （5）低血糖时血β羟丁酸≤2.7mmol/l,静脉注射胰高糖素1mg后血糖上＞1.4mmol/l ； （6）有胰腺影像学（超声、CT、MR等）或病理支持诊断。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D13.703胰岛素瘤疾病编码。 2.除外药物（包括外源性胰岛素、胰岛素促泌剂、酒精及其他药物）、升糖激素缺乏、其他严重疾病（肝功能不全、肾衰、心衰、败血症、疟疾、重度营养不良等）、非胰岛细胞肿瘤、胰岛素自身免疫综合征、胃旁路术后等导致低血糖。 3.达到住院标准：符合胰岛素瘤诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日 ≤14天。 （五）住院期间检查项目。 1.入院后所必需进行的检查项目： （1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规； （2）空腹毛细血管血糖（其他时间根据病情选测）； （3）肝肾功能、血脂、电解质、血糖； （4）胰岛素抗体、皮质醇、甲状腺功能、胸片； （5）低血糖时查静脉血浆葡萄糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、β羟丁酸； （6）腹部超声、胰腺增强CT/MR。 2.并发症相关检查：认知功能等。 3.根据患者病情需要可增加以下检查项目： （1）72小时饥饿试验；混合餐试验； （2）超声内镜胰腺穿刺；选择性胰腺动脉钙刺激试验;生长抑素受体显像； （3）垂体影像学（MR等），甲状旁腺超声； （4）糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素原、垂体激素测定、IGF-II、PTH、24小时尿钙、尿磷等； （5）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查； （6）低血糖时胰高糖素1mg静脉注射后10分钟、20分钟、30分钟后血糖。 （六）治疗方案的选择及依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年等。 1.一般治疗： （1）低血糖知识教育； （2）饮食治疗：少食多餐等； （3）出现低血糖时予葡萄糖口服或静脉应用升糖治疗。 2.手术治疗： 切除胰腺肿瘤。 3.药物治疗： 二氮嗪、链脲菌素；生长抑素类似物奥曲肽等。 （七）出院标准。 1.完成胰岛素瘤的定性和定位诊断。 2.已确定下一步治疗方案（普通外科手术等）。 3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （八）变异及原因分析。 1.出现急性并发症如严重低血糖昏迷等，则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.低血糖诱发急性心、脑血管事件或导致跌倒骨折外伤等，延长住院时间，住院费用增加，则按相应路径或指南进行治疗。 3.肿瘤定位困难或难以明确，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.其他并发症或共患病或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、胰岛素瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为胰岛素瘤（ICD-10：） 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1-2天 住院第3-8天 住院第7-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、用药史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与病情评估 初步确定检查方案 监测血糖（按需，必要时） 注意病情变化 上级医师查房，重要病史、用药史补充 进行内分泌功能试验（必要时） 复查相关异常检查及检验（必要时） 监测血糖（按需，必要时） 相关科室会诊 注意病情变化 完成病程记录 上级医师查房，明确是否出院 联系相关科室（如普通外科或胰腺外科等）确定进一步诊疗方案 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项和复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内分泌科护理常规 一级/二级护理 饮食 监测血糖（按需，必要时） 基础疾病用药 临时医嘱： 血常规、尿常规（含尿酮体）、便常规 肝肾功、电解质、血脂、血糖 糖化血红蛋白（必要时）、胰岛素抗体、皮质醇