原发性脊柱侧凸康复临床路径（2017年版）.docxVIP

原发性脊柱侧凸康复临床路径 （2017年版） 一、原发性脊柱侧凸康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性脊柱侧凸（弯）（ICD-10：M41.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1、症状 （1）多见于儿童，青少年，女性较多。 （2）脊柱畸形 （3）心肺功能 （4）脊神经根受挤压或牵拉产生相应症状。 2、体征 （1）双侧肩胛、骨盆、腰凹等处不对称 （2）触诊可见某些节段棘突偏离颈部棘突至臀沟连线 3、影像学检查：站立位脊柱正侧位X线片。 （三）康复评定。 分别于入院后1-3天进行初期康复评定，入院后7-8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定， 1.脊柱姿势 2.关节活动范围评定 3.肌力评定 4.步行能力评定 5.心肺功能评定 6.日常生活活动能力评定 7.社??参与能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社） 1.运动疗法：包括矫正体操、不对称爬行、肌力不平衡的矫正训练、姿势训练、矫形器内体操、改善呼吸运动的训练。 2.侧方表面电刺激疗法 3.牵引治疗 4.矫形器治疗 5.物理因子治疗 6.作业治疗 （五）标准住院日为10-14天。 （六）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M41.1 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （七）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）; （4）胸部X线片、心电图、心脏彩超，肺功能检查； （5）骨科X线检查：站立位脊柱全长正侧位像、卧位左右弯曲像、骨盆正位像、全脊柱动力位片（过伸过屈，左侧屈右侧屈）、双下肢X片； 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）畸形部位脊柱CT扫描+三维重建； （2）MRI检查； （3）脊髓造影及造影后CT检查； （4）神经电生理检查。 （八）出院标准。 1.生命体征和临床病情稳定。 2.已达到预期康复目标，或者功能改善进入平台期。 （九）变异及原因分析。 1. 原发性脊柱侧弯病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3. 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4. 既往合并有其他系统疾病，原发性脊柱侧弯可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、原发性脊柱侧弯康复临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为原发性脊柱侧弯（ICD-10：M41.1 ） 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天 时间住院第１天住院第２天住院第３天诊 疗 工 作询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与初期康复评定上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症 必要时请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案 根据患者情况，行物理因子治疗 完成上级医师查房记录等病历书写 签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等 向患者及家属交待病情及康复治疗方案重 点 医 嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖 心电图 骨科X线检查：站立位脊柱全长正侧位像、卧位左右弯曲像、骨盆正位像 畸形部位脊柱CT扫描+三维重建、脊髓造影及造影后CT检查、神经电生理检查、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 物理因子治疗 运动疗法 临时医嘱： 请相关科室会诊 请矫形器工程师会诊长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 物理因子治疗 运动疗法 临时医嘱： 根据患者病情，制作或不制作矫形器 护理工作□介绍病房环境、设施和设备 □体位摆放 □入院宣教及护理评定 宣教 观察病情变化 心理和生活护理宣教 正确执行医嘱 观察治疗后反应变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士 签名医师 签名 时间住院第4-8天住院第9-13天 （出院前日）住院第10-14天 （出院日）诊 疗 工 作上级医师查房与中期康复评定 完成病程 注意疼痛及神经功能变化 向患者及家属交代病情及注意事项上级医师查房，末期康