2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义0601.docVIP

第六章　阑尾炎　　急性阑尾炎　　大纲要求　　（1）阑尾的解剖与生理　　（2）阑尾炎的病因和病理类型　　（3）临床表现　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）阑尾炎的并发症　　（6）治疗与手术并发症　　（7）特殊类型阑尾炎　　　　（一）阑尾的解剖和生理　　1.解剖（重点关注与外科密切相关的）　　1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。　　　　2）体表投影：　　常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。　　最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。　　阑尾位置变异很大。　　　　3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。　　当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；　　当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。　　临床表现为转移性右下腹痛。　　4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。　　5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。　　6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。　　　　2.阑尾的生理　　阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。　　阑尾壁内有丰富淋巴组织。　　　　（二）病因和病理类型　　1.病因　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。　　（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。　　（3）胃肠道疾病影响。　　　　2.病理类型 　 病理改变 临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞，病变早期 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着 炎症加重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎 阑尾周围脓肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 　　　　（三）临床表现　　1.症状　　（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点。　　起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。　　（2）其它胃肠道症状：　　恶心、呕吐：很早发生，但较轻；　　盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状；　　并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。　　（3）全身症状：　　早期：乏力、头痛等。　　炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。　　阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。　　2.体征　　（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。　　（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。　　（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。　　（4）其他可协助诊断的体征：　　　　　　结肠充气试验　　　　 　 具体内容 意义 结肠充气试验 一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+） 协助诊断 腰大肌试验 左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+） 阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方 闭孔内肌试验 屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+） 阑尾靠近闭孔内肌 直肠指诊 直肠右前壁触痛 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感 直肠膀胱隐窝处积脓 　　3.实验室检查：　　（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。　　（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。　　（四）诊断与鉴别诊断　　1.诊断　　转移性腹痛+右下腹局限性压痛，即可确诊。　　如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查，才能作出诊断。　　诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助。　　2.鉴别诊断——重要考点！ 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 胃十二指肠溃疡合并穿孔 多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 X线：可发现膈下游离气体 妇产科疾病 宫外孕 停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 追问病史 卵巢囊肿扭转 有明显腹痛和腹部肿块 查体 急性输卵管炎和急性盆腔炎 脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛 B超 右侧输尿管结石 突发阵发