2013年临床执业医师考试辅导-女性生殖系统讲义0901.docVIP

第九章　妊娠合并症第一节　妊娠合并心脏病 　　妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。　　（一）妊娠对心血管系统的影响　　1.妊娠期总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；心排出量至妊娠4～6个月时增加最多；妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，并可有轻度收缩期杂音。　　2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时孕妇需屏气，肺循环压力增加出现发绀。胎儿胎盘娩出后，回心血量增加。患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。　　3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。子宫收缩使一部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回到体循环。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。　　（二）种类和对妊娠的影响　　1.先天性心脏病左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病，对妊娠的影响不大。右向左分流型（法洛四联症及艾森曼格综合征）多有复杂的心血管畸形，不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。无分流型先天性心脏病（肺动脉口狭窄、主动脉缩窄）不宜妊娠，已妊娠于孕早期终止妊娠。　　2.风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄，可以耐受妊娠。伴肺动脉高压，已妊娠宜早期终止。二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全，能较好耐受妊娠。主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。　　3.妊娠期高血压疾病性心脏病诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。　　（三）对胎儿影响　　流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。　　（四）常见并发症　　1.心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。　　2.亚急性感染性心内膜炎若不及时控制，可诱发心力衰竭。　　3.静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。　　（五）诊断　　纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分4级：　　①Ⅰ级：一般体力活动不受限制。　　②Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。　　③III级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。　　④Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。　　诊断时应注意以下有意义的诊断依据：妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线检查显示心脏显着扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。　　根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。　　1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。　　2.心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄在＞35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。　　（六）处理　　心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者应从妊娠早期开始，定期进行产前检查。是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍。　　1.妊娠期　　（1）不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，应密切监护，积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利也应提前住院待产。　　（2）防