接剖腹产个案之护理常规.DOC

接剖腹產之護理常規 戴安琪老師106.2.2修訂 手 術 前 用物準備:手術衣、尿管、紙杯、滑石粉、凡士林、胎兒監視器、剃刀、生命徵象用物、 Glycerin ball 2＃、看護墊。 手術前準備 換op衣 予尿液試管及尿杯取中段尿液(貼病人標籤)-2240(檢驗科) 量生命徵象 測十分鐘胎心音 Shving(範圍：乳房以下至大腿以上3/1，包括會陰部)。 灌腸(Glycerin ball 2＃) 環境介紹： 1.叫人鈴、電話之使用 2.電燈、音量、空調之使用 3.床欄、電動床之使用 4.配膳室—微波爐、飲水機、奶瓶消毒鍋之使用 5.感應門之使用 6.請家屬詳閱住院須知(牆上) 入 病 房 準備病房—打開房門，鋪床並挪好床鋪。 病人入病房時協助病人挪位、掛上點滴，將尿袋放置適當位置，拿出一件被子、枕頭給產房學姊。(若在病房準備者不需要) 聽交班 準備用物-測生命徵象之用物、衛教單張、會沖棉枝和杯子、床頭卡、鑰匙、耳溫套(盒）、HD貼片自費同意書。 手 術 日 入 院 第 一 天 一.量生命徵象(q30′X 2次，q2h X 2次) 二.評估及衛教：（參考衛教單張第1.2張部分內容） 子宮軟硬評估，宮底高度、復舊（不做子宮按摩）。 導尿管評估，注意事項，導尿管護理及會陰沖洗（bid）。 腹部傷口評估（REEDA），束腹帶之使用方法。 惡露評估（量、色、性質），惡露之變化，產褥墊之更換時間。  微 量 小 量 中 量 大量 半小時內惡露在衛生棉 半小時內小於 半小時內小於 半小時內浸上沾染範圍小於1吋 4吋 6吋 透半片衛生棉 看護墊於一小時(半小時)內沾濕一半以上之血量即告知護理人員 飲食衛教：禁食食物至排氣（可喝少量水）。 術後止痛-評估傷口是否疼痛、皮膚有否搔癢及講解給藥時間。 點滴需維持至排氣且進食後無不適才可拔除，或至少四瓶。 鼓勵每2小時翻身以促排氣。 記錄： (體溫單 (剖腹產臨床路徑6-1(環境介紹、出院日期、新生兒出生證明辦理)請先生或家屬簽名 (產房臨床路徑2-2(分娩常規護理)上TPR及記錄 (入院評估單。 (護理計畫表(潛在危險性感染) 第 二 天 一.回示前一天之衛教內容 二.評估乳房、泌乳、宮底、宮縮、腹部傷口、導尿管、生命徵象及是否排氣。 三.衛教： 是否排氣？若排氣則給予飲食衛教，進食後並若無不適或滿四瓶則移除點滴；若無排氣，點滴續接（確實計算滴數）。 評估泌乳情形並教導視體力早期餵奶，並教導刺激泌乳方法及重要性。（參考衛教單張第五張） 導尿管護理、會陰沖洗。（bid） 記錄：剖腹產臨床路徑6-2 第 三 天 一.回示前一天之衛教內容 二.評估乳房、泌乳、宮底、宮縮、腹部傷口、導尿管、生命徵象及是否排氣。 三.導尿管護理、會陰沖洗（bid）。 四.是否排氣？若排氣則給予飲食衛教:漸進式飲食、發奶、退奶及禁食之食物，進食後並若無不適或滿四瓶則移除點滴；若無排氣，滿48小時則依醫囑給予Ducolax 1＃ supp。（參考衛教單張第2張飲食衛教3-10點） 五.術後止痛是否已打完？若以注射完則，13時移除導尿管，給予沖洗壺及衛教6小時內自解小便。 六.點滴及導尿管移除後續鼓勵餵奶 七.哺餵母乳衛教： 衛教及協助哺餵母乳姿勢及方法（有效性的吸吮） 哺乳原則 常見問題之處理 母嬰同房之相關規定 協助醫師換藥(水凝膠或紗布)_。 八.記錄：剖腹產臨床路徑6-3 第 四 天 一.回示前一天之衛教 二.評估乳房、泌乳、宮底、宮縮、腹部傷口、生命徵象。 三.哺餵母乳衛教： 脹奶處理—早期哺餵，乳房按摩及擠奶。（參考衛教單張第5張） 母乳的回溫及保存 持續哺餵母乳（維持泌乳）之方法 四.記錄：剖腹產臨床路徑6-4 第 五 天 一.回示前一天之衛教 二.評估乳房、泌乳、宮底、宮縮、腹部傷口、生命徵象。 三.哺餵母乳衛教： 四.衛教家庭計畫 五.衛教產後運動 （完成出院衛教複習衛教單張1-5張） 六.辦理新生兒出生證明之方法 七.給予社區諮詢電話及母乳協會之電話 八.衛教產後六週回診 九.記錄：臨床路徑6-5(衛教完成時請個案簽名(護理指導暨出院計畫表) 第 六 天 一.回示前一天之衛教 二.評估乳房、泌乳、宮底、宮縮、會陰傷口、膀胱、生命徵象。 三.衛教提前返診之情形 四.協助醫生換藥及做出院檢查