临床病例讨论——体检发现蛋白尿和镜下血尿.pdfVIP

中华肾脏病杂志2007年l2月第23卷第l2期 Chin J Nephrol，December 2007．V0l 23．N0．12 · 821· 临床病例讨论 体检发现蛋白尿和镜下血尿 刘红 俞小芳 丁小强 病例摘要 月体痕迹，球周大量炎细胞浸润，以单个核为主；1个小 球节段硬化；2个节段细胞性小新月体；其余肾小球毛细 患者，男，35岁，因蛋白尿、镜下血尿1年人院。患者 血管袢开放尚可，肾固有细胞数80～100个／球，系膜区中 2004年10月体检时被发现尿蛋白3+，尿RBC+，无水 度增宽，系膜基质中度增生，节段重度增生，系膜细胞增 肿、高血压，但未查肾功能，无诊治。2005年11月体检时， 殖，3-8个／系膜区，可见系膜区嗜伊红红染区。小管间质 血压 140／90 mm Hg，尿蛋白3+，尿蛋白量(24 h)为 1．8 病变中度，条索状小管萎缩，萎缩小管基底膜增厚，萎缩 g，尿RBC 10～15／HP，Scr 150~mol／L，遂于2005年12月 区间质纤维化+，伴大量炎细胞浸润，多处聚集成团。小血 人我院。患者有反复上呼吸道感染、咽痛等病史，无水肿、 管可见透明样变，部分小血管壁可见纤维蛋白沉积。免疫 肉眼血尿史，无光敏感、El腔溃疡、关节痛、脱发、皮疹等 荧光：5个肾小球，IgA 2+，C3 2+，呈颗粒状在系膜区弥 病史，否认肾毒性药物应用史、高血压和糖尿病病史及肾 漫分布。电镜：肾小球系膜区大量电子致密物沉积，系膜 脏病家族史。人院体格检查：血压120／80 mm Hg，体重 基质大量增多；足突少量融合，上皮细胞胞质内大量空泡 55 kg，BMI 22。无阳性体征。人院实验室检查：血常规Hh 形成。病理诊断：IgA肾病(Lee’s IV级)。 126 g／L，Hct 0．35，WBC 8．3×10 ／L，N 0．52，PLT 216x 10 ，L。尿常规：相对密度 1．015，管型一，pH 6．5，尿蛋白 讨 论 3+、RBC+、WBC一。尿红细胞相差显微镜RBC8000个／ml， 异型多变型占50％。尿蛋白量(24 h)2．1 g。粪常规及粪隐 一 、 诊断分析 血一。肝功能：白蛋白41 g／L，球蛋白23 g／L，总胆红素 患者为一青年男性，病史主要特点：(1)起病隐匿，临 8．3~mol／L，直接胆红素4．8~mol／L，ALT 16 U／L，AST 床无明显症状和体征，因例行健康体检时发现，表现为中 26 U／L，ALP 51 U／L，．y．GT 24 U／L，LDH 157 U／L。肾功 度蛋白尿及镜下血尿，变形红细胞多见；(2)体检后未予 能 Scr 164~mol／L，BUN 9．6 mmol／L，UA 346~mol／L； 重视及接受任何治疗，疾病进展较快，1年内出现高血压 eGFR 47．9 ml·min (1．73 Ill ) (MDRD公式)。血清电解 和中度肾功能减退，CKD III期；(3)临床无其它继发因 质：Na 142 mmol／L，K 4．6 mmol／L，C1—105 mmol／L， 素，无肾外症状，无乙型病毒性肝炎。因此，我们诊断时首 CO CP 24 mmol／L。血糖4．6 mmol／L。自身免疫相关检查 先考虑为原发性慢性肾小球肾炎。鉴于患者为青年男性， ANA、anti．dsDNA、ENA多肽、抗心磷脂抗体均阴性，IgE 有蛋白尿和镜下血尿，高度考虑为IgA肾病(IgAN)。另外 21．2 IU／ml(0～200 IU／ml，正常参考值，下同)，IgG 8．40 患者病情进展快，出现高血压、肾功能减退，因此也不排 g／L(7-16 g／L)，IgA 1．68 g／L(0．7~4 g／L)，IgM 0．72 g／L 除膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化。同时可排除 (0．4~2．3 g／L)，CRP 0．4 mg／L(0-3 mg／L)，C3 1．08 g／L 以蛋白尿为主的疾病如微小病变、膜性肾病等。此外，患 (0．9～1．8 g／L)，C4 0．29 g／L(0．1～0．4 g／L)；肝炎标记物 者病情并非表现为急进性发展，且抗GBM抗体、ANCA检 HBsAg(一)，HBsAb 206．0