急性胸痛的鉴别.ppt

急性胸痛的鉴别ACUTE CHEST PAIN 一、胸痛的病因及发生机制 1. 病因 胸壁疾病： 皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润 心血管疾病： 心绞痛、心梗、心肌病、肺梗塞 呼吸系统疾病： 胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎、肺癌 纵膈疾病： 纵膈炎症、脓肿、肿瘤 其他：食管病变。 2. 胸痛的机制： 各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。 胸痛的机制胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 二、胸痛的分类 分类1： 有生命危险的胸痛 严重的胸痛 无生命危险的胸痛 1. 具有生命危险的胸痛 急性心肌梗死AMI 不稳定型心绞痛Unstable Angina 肺动脉栓塞PTE 主动脉夹层Aortic Dissection 2. 紧急情况 张力性气胸 心包炎Pericarditis (尤其是心脏亚塞tamponade) 食管破裂Esophageal rupture 3. 无生命危险的胸痛 心包炎Pericarditis 食管反流或痉挛 气胸PTX ，胸膜炎 Pleuritis 消化道疾病：胆囊炎、胰腺炎G.B., P.U.D.,Pancreatitis 骨骼肌疾病 其它原因 分类2 心肌缺血性（冠心病） 非心肌缺血性 肺动脉栓塞 主动脉夹层 胸壁疾病 消化道疾病 三、常见疾病胸痛的特点 由于胸痛是一个症状，因此在临床上应高度重视病人胸痛的特点，甚至可以对50%或更多的病人提供诊断信息。 1. 冠心病心绞痛 胸痛特点 部位：胸骨后、下颌、颈部、上肢、牙齿、背部 持续时间：几分钟～十几分钟，一般短于30分钟 特点：压迫性、挤压感、紧缩感、烧灼感 诱因：运动、情绪激动、寒冷餐后 缓解因素：休息、使用硝酸甘油 疼痛类型 ：慢性稳定型、初发型、恶化型、白天卧位型 1. 冠心病心绞痛 辅助检查 心电图：静息及运动 放射性核素心肌灌注显像（可逆缺损） 负荷超声试验 64排螺旋CT 冠状动脉造影 2. 冠心病心肌梗死 胸痛特点 部位 (胸骨后、下颌、颈部、上肢、牙齿、背部) 时间：持续性 特点 (压迫性、挤压感、紧缩感、烧灼感) 诱因 (运动、情绪激动、寒冷餐后或无) 常常不能缓解因素 (休息、使用硝酸甘油无效) 2. 冠心病心肌梗死 辅助检查 心电图：静息及运动 心肌酶 3. 肺动脉栓塞 突然发生呼吸困难为主，与运动有关，严重的表现为持续的呼吸困难 心动过速、低血压 胸痛症状较轻 咳嗽、咯血 较长时间卧床病史 辅助检查 心电图 心脏超声 放射性核素显像 64排CT 肺动脉造影 4. 主动脉夹层 年龄较大，有高血压病史 突然发作后背部疼痛，剧烈，撕裂样 持续时间长 心电图变化不明显 心肌酶无明显升高 5. 气胸 胸痛＋呼吸困难 突然发生 症状持续 体格检查 患侧呼吸运动及呼吸音减低 患侧语颤减弱 叩诊呈鼓音或过清音 6.胸膜炎/心包炎 尖锐刺痛 可出现发热等全身症状 与深呼吸/心脏跳动有关 持续时间较长 可有心电图ST段抬高 7. 消化道疾病 多呈钝痛，疼痛部位下胸部、上腹部 持续性较长，几十分钟至数小时 与饮食有关 与体位有关 常常合并恶心、呕吐、反酸等消化道症状 一般没有心电图的改变 8. 胸壁骨骼肌疾病 持续性疼痛 部位明确，胸壁局部 可能与呼吸有关，与运动关系不大 局部有压痛 四、胸痛的诊断 胸痛的诊断？ 胸痛的类型？ 胸痛的处理 病例1 男性，70岁，既往有明确高血压、冠心病史 本次从外地来北京出差，车祸后出现持续左侧胸痛，曾在某医院急诊室诊断为心绞痛，处理后不缓解 外院心电图：ST段轻度压低 查体 胸壁没有外伤 左侧呼吸运动减低 左侧呼吸音低，语颤减弱 心电图：QRS波群低电压、ST段轻度压低 鉴别：胸痛的特点 胸痛：部位、性质、持续时间、发作和缓解因素 持续时间：几分钟～十几分钟 发作和缓解的因素： 是否与运动和情绪激动有关 是否与饱餐（＋运动）有关 与心脏鉴别 心电图 有无ST段－T波改变 动态 节段性 心肌酶：肌钙蛋白 心电图：最重要 急性心肌梗死生化标志 影像学检查 超声心动图 64排 CT 血管造影 处理原则 按照类型和严重性 急性心肌梗死、肺栓塞，心绞痛 主动脉夹层 气胸 其它：消化道疾病 基层医院 缺血性 服用阿司匹林、β受体阻滞剂、镇静 高血压、主动脉夹层 降压、镇静 其它疾病 留下来检查 TIMI Risk Score For UA/NSTEMI 7 Independent Predictors Age 65 y 3 CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % ST deviat