未足月胎膜早破的治疗.docVIP

　　未足月胎膜早破的治疗 【关键词】 胎膜早破；分娩/过早；治疗 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指未满妊娠37周时胎膜在临产前自然破裂。孕妇中PPROM的发生率为1%～3%[1，2]，其中有约30%～40%导致早产。若处理不当母儿容易发生一系列的并发症，绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫、难产及产后出血；胎儿易宫内感染、四肢变形、胎位变化、胎儿肺发育不良等，从而增加孕产妇和围产儿病率及死亡率。 1 一般处理 绝对卧床，臀高位卧床有助于羊水重新积累增加羊水量和胎膜的重新封闭。保持外阴清洁，阴道窥器下查看宫颈及宫口扩张情况，应尽量避免阴道指检，因其可缩短胎膜破裂到分娩的潜伏期时间，除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。监测孕妇有无羊膜腔感染及评估胎儿宫内状况，监测有无胎盘早剥，脐带受压。一旦孕妇有宫内感染，胎盘早剥或胎儿缺氧时，应考虑立即终止妊娠。有报道在未足月胎膜早破中有30%～40%存在羊膜腔感染[3]。羊膜腔感染的临床诊断依据[4]：（1）母体体温gt;38℃；(2)母体白细胞计数gt;15×109/L；(3)母体心动过速＞100次/min；（4）胎儿心动过速＞160次/min；（5）子宫触痛；（6）羊水有恶臭。第1条加上2～6条中至少两条就可以诊断。PPROM宫内感染多为亚临床经过，症状不典型，羊水培养是宫腔内感染的金指标，但羊水培养需24～48h。近年来一些快速检测感染相关物质的方法已应用于临床，如母血C反应蛋白CRP高于正常30%以上、羊水白介素6＞11ng/L、羊水中葡萄糖＜0.83mmol/L等是早期诊断宫内感染的有效指标[5]。 超声检查在胎膜早破期待治疗中具有指导作用。宫颈长度为10～30mm和≥30mm时，7d内分娩发生率分别为83%和18%[6]。监测羊水量，若羊水过少（羊水指数＜5cm或最大洋水池深度＜2cm）持续超过２周可导致胎肺发育不良和胎儿畸形。同时还可监测脐动脉的Ｓ/Ｄ比值，如果比值逐渐升高至超过正常的15%，提示存在组织学绒毛膜羊膜炎。 胎心电子监护有助于了解有无脐带受压和胎儿宫内窘迫及评估子宫收缩。多数学者主张对PPROM患者每天进行胎心监护。 2 期待治疗 宫缩抑制剂、糖皮质激素（GC）以及抗生素的应用是未足月胎膜早破期待治疗中的３大措施[7]。目前新的治疗方法有胎膜的封闭疗法、羊膜腔内灌注术，但尚不成熟。羊膜腔内灌注术补充羊水量为期待治疗提供了广阔的前景，胎膜的封闭能从根本上治疗PPROM。 2.1 宫缩抑制剂的应用 PPROM发生后，早产常不可避免，立即使用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期，为促胎肺成熟治疗赢得时间，减少RDS的发生。使用宫缩抑制剂期待治疗1周以上新生儿病率减少，但同时绒毛膜羊膜炎的发病率增加[8]。因此，应根据具体情况决定宫缩抑制剂的疗程，包括有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育及胎儿存活可能性等。使用过程中应密切监护母胎情况，权衡利弊，选择最适时机终止妊娠，减少并发症，提高新生儿存活率[9]。应用宫缩抑制剂治疗的前提[5]是：（1）对药物无禁忌证。（2）无妊娠延长的禁忌。（3）胎儿健康并可继续妊娠。（4）孕周应在24～34周。应用的禁忌证包括：（1）胎死宫内。（2）胎儿窘迫。（3）严重的胎儿生长受限。（4）绒毛膜羊膜炎。（5）严重的产前出血。（6）合并重度子痫前期或子痫。 宫缩抑制剂可以分为6大类：（1）β受体激动剂；（2）硫酸镁；(3)钙离子通道阻滞剂；(4)催产素受体拮抗剂；(5)前列腺素合成酶抑制剂；(6)一氧化氮供体。其中β受体激动剂和硫酸镁是目前最常使用的药物。 2.2 促胎肺成熟药物的应用 糖皮质激素（GC）能促进胎儿肺成熟，提高生后的适应能力。产科界已达成共识，认为24～34周有早产风险的孕妇应该应用GC治疗。超过34周的PPROM不推荐常规使用，除非羊膜腔穿刺证实胎肺不成熟。药物疗效在用药后24h至7d，若在用药后不足24h分娩，仍能一定程度地减少NRDS、IVH的发生，因此即使在几小时内可能临产的34周前的孕妇，也应给予GC[10]。用法：倍他米松肌肉注射12mg1次/d，疗程为2d；地塞米松肌肉注射6mg，每12h/次，疗程2d。 目前主张GC的单疗程治疗，产前多疗程使用并不比单疗程更加改善早产围产儿结局，反而可能带来许多潜在的风险，如FGR、新生儿败血症、慢性肺病变、胰岛素抵抗，并与长期精神运动障碍和脑瘫有一定联系，增加母体子宫内膜炎及羊膜腔感染，抑制母体肾上腺功能和升高血糖[11]。若确实需要二次治疗，应在首次给药2周后，且总给药次数不超过2次[11]。 肺表面活性物质（PS）当胎肺不成熟的未足月胎膜早破24h内需终