糖尿病肾病的证治体会.docVIP

　　糖尿病肾病的证治体会 糖尿病目前不能根治，且并发症多，预后较差，糖尿病的死亡率约占人群总死亡率的1.5%。糖尿病心血管病变已成为老年糖尿病的主要致死原因，其次是糖尿病肾病及感染性疾病。此节主要讲述糖尿病肾病的证治体会。 糖尿病肾病（DN）是糖尿病的严重并发症之一，据报道，糖尿病患者尸检时发现70%有肾脏损害。在美国，因肾功能不全而在透析中心进行治疗的患者，糖尿病患者约占25%-35%。 糖尿病肾病属于中医学消渴并发水肿的范畴。如在《圣济总录》中即认为消渴多转变，有“此病不愈，能为水肿……”的记载。在《杂病源流犀烛·三消源流》一书中也有“有消渴身后肿者，有消渴面目足膝肿小便少者”的记载。 一、病因病机 本病是在消渴日久，致使脾肾亏虚的基础上发展而来的。《外台秘要》中记载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。消渴日久，必然导致脾肾亏虚，脾虚则不能运化水湿，肾虚则不能司膀胱开合，而使水湿内停，溢于皮肤，发为水肿。”在《诸病源候论》中，“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈满皮肤而令身体肿满。”由此可见，本病病位在脾肾，但与心肺诸脏也有一定的关系。 (一)脾气亏虚脾主运化水液，能将人体所需的水液输布到全身，发挥其濡润的作用。脾气虚则不能运化，输布水液，致使水湿内停，溢于肌肤而发为水肿。 (二)脾阳虚衰中阳不足，气不化水，以致水邪泛滥，潴留体内，而致水肿，按之凹陷不易恢复。 (三)肝肾阴虚肝肾同源，肾虚日久，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，则头晕头痛，腰酸耳鸣，面足浮肿。 (四)肾阳衰微肾阳虚衰，不能司膀胱开合，蒸腾水液，水湿潴留难去，故出现水肿，腰以下尤甚；阳虚不能化气行水，则小便短少。小便短少，水无出路，则水肿愈甚，恶性循环，病缠难愈。 (五)命门火衰肾阳虚极，命门火衰，阳不化气则水湿内停而致全身水肿。水饮上渍心肺，则会出现心悸气促；浊毒上渍，则口中有尿味；浊毒壅阻，水道不通，气血不行则尿闭。此乃重症，有阴阳离决之势。此外，消渴日久，阴虚燥热，气虚、阳虚等因素均可导致血瘀，而血水同源，瘀血积于脉中，水液渗于脉外，溢于肌肤而成水肿。此时患者常伴有肢体的麻痹，舌质暗或紫暗，甚至有瘀斑或瘀点等表现。 现代医学认为，血瘀贯穿糖尿病的始终。早期为舌脉粗张、迂曲、色泽紫暗、暗淡或有瘀点、瘀斑；中晚期则瘀血证象更明显，如上下肢麻木、疼痛、心前区疼痛、半身不遂等。糖尿病患者血液多有高度浓、粘、聚状态，这属于中医的微观血瘀证的范畴，血液粘度的增多已被列为中医诊断血瘀证的条件之一。 可以说，瘀血是导致本病发生的一个重要原因，且贯穿于本病的始终。 二、临床表现 根据DN的临床表现和实验室检查特征，一般将本病分为隐匿期、中间期及晚期。 (一)隐匿期此期患者多无肾病的症状与体征，可持续大约10年左右。有以下特点：1、肾小球滤过率增高，常较正常人高出约20%-40%，肾脏血流量也增加；2、尿微量白蛋白增加，正常成人尿微量白蛋白排泄率≤20ug/min，而此期患者尿微量白蛋白排泄率可达到20-100ug/min，但尿常规蛋白定性检查仍为阴性，故糖尿病患者的常规检查中，应注意检查尿微量白蛋白排泄率，这是确诊糖尿病肾病的重要指标，对病情的愈后尤为关键；3、肾脏体积增大，主要是肾小球和肾小管的体积增大。 此期为可逆期，患者若在此期得到及时有效的治疗，则以上病变可完全恢复正常。 (二)中间期糖尿病一旦出现了临床蛋白尿，则提示本病已进入了中间期。初起，蛋白尿多为间歇性，在运动、劳累及糖尿病控制不良时出现，其后逐渐变为持续性。此时肾小球滤过率已经开始降低，约逐月降低1%，因此大约在6-7年后进入肾功能不全期。从中间期开始，糖尿病肾病已成为不可逆的病理改变。 (三)晚期此期肾小球滤过率已降至正常的1/3以下，肌酐、尿素氮开始升高，尿蛋白大量丢失，最终导致低蛋白血症、水肿、高血压也进一步加重。本期患者常伴有其他并发症，如视网膜病变及神经病变。当累及内脏运动神经时，可出现神经源性膀胱而导致尿潴留，并易引起逆行性肾盂肾炎，加重肾脏损害。 三、辨证论治 本病属于本虚标实，脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标，治疗时应补肾健脾，扶助正气为主，佐以利尿消肿、活血化瘀等治标之法，扶正而祛邪。切不可一味峻猛攻下，以免更伤正气。 (一)脾肾亏虚 主证：肢体水肿，面色萎黄，疲倦乏力，脘腹痞满，纳呆，便溏，舌体胖有齿痕，舌质淡苔白腻，脉细弱或细滑。 治法：健脾补气，利水消肿。 方药：以参苓白术散合防已黄芪汤加减。 药用生黄芪、台参、云苓、焦白术、生薏米、砂仁、防已、车前子、冬瓜皮、泽夕。 随症加减：脾虚伴气滞者，加木香、佛手、陈皮等；水肿甚或有腹水者，加大腹皮，猪苓等以加强利水消肿之功；伴有舌质紫暗或有瘀斑、瘀点者，为兼有瘀血，佐加以桃仁、红