高危前列腺增生症的治疗进展.docVIP

　　高危前列腺增生症的治疗进展 前列腺增生是老年男性的常见病,随着人均寿命的不断增长，患此病前列腺增生的人数也日益增多。由于中国已经步入老年化社会，前列腺增生症已经成为泌尿外科最常见的疾病之一。由于医疗水平的提高，合并心、脑、肺、肾等脏器基础疾病的高龄的前列腺增生病人也逐步增多，对于这些高危的前列腺增生症患者，由于手术风险大，泌尿外科医生能采用治疗手段有限，往往采用保守治疗方法，如长期留置尿管或者长期膀胱造瘘。但这类方法引起尿路感染，增加家庭护理难度，这给病人极其家庭带来极大的不便和痛苦。，但可导致膀胱萎缩,管道阻塞,造瘘口周围皮肤红肿,慢性膀胱炎,膀胱结石形成,血尿等并发症,严重影响生活质量。为了解除患者及其家属的痛苦，只有积极采取合理的手术方式解除下尿路梗阻才是出路。近年来，针对高危前列腺增生症的治疗，学者们提出了各种手术治疗方式，不但为治疗高危前列腺增生症提供了可行的方法，也为再认识与改良前列腺电切术提供了参考。现就有关研究综述如下。 1 病因 Morgagni (1760)描述本病为尿道周围腺体的良性增生，前列腺增生引起下尿路梗阻后，先是膀胱受累，输尿管间嵴向两册侧延伸，输尿管口向后方移位，三角区后方及后外方出现小梁、小房及憩室。膀胱逼尿肌先为代偿性肥厚，如梗阻长期未能解除，逼尿肌失去代偿能力，膀胱壁变薄，无张力而扩大/膀胱逼尿肌肥厚可使输尿管膀胱壁段延长、僵硬，导致输尿管的机械性梗阻；膀胱失代偿后，输尿管壁段又可缩短，加之膀胱内压升高，出现输尿管返流，终致肾积水及肾功能损害。 2 解剖 前列腺分为底部和尖部，前、后和下侧面等4个不同的面。底部朝上紧邻膀胱颈部，尖部位于最下方。前面在耻骨后间隙的后部，下部通过耻骨前列腺韧带与耻骨相连。下侧面被提肛肌的前列腺提肌覆盖，后面位于直肠下段的前方，有直肠膀胱筋膜分隔。射精管从其后面恰好在膀胱的下方穿过，斜穿前列腺约2cm，分别开口在前列腺尿道部。精阜在前列腺的中部，在前列腺的周围包围着一层薄的结缔组织，称为“真被膜”，在其外侧有一层厚的盆筋膜，形成所谓的“假被膜”。在这两层被膜之间有静脉丛。 供应给前列腺的动脉主要来自膀胱下动脉的前列腺分支，其他还有直肠中动脉的分支和阴部内动脉，它们供应前列腺的下部。有时，直肠中动脉也负责供应大部分的前列腺。前列腺的静脉形成静脉丛位于前列腺真假被膜之间。膀胱下动脉在膀胱的外侧面，经膀胱和前列腺交界处，在此平面外侧分为前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。被膜前列腺动脉被前列腺静脉丛缠绕，沿着腺体后外侧面下行，分支供应前列腺被膜和腺体外侧的大部分（约相当于外腺组）；尿道前列腺动脉由侧面进入前列腺，一般认为在4-5点和7-8点处进入腺体，进入腺体后在靠近尿道的前列腺组织中向下走行，供应深部前列腺和尿道周围的腺组织[1]。 3 临床表现 前列腺增生的临床症状有尿频、夜尿次数增多、尿急或急迫性尿失禁、排尿困难、血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害、以及合并症如疝气、痔疮和脱肛等尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害以及疝气、痔疮和脱肛等合并症。 高危前列腺增生症指的是有上述临床表现，且同时有心、脑、肺、肾等脏器基础疾病的高龄病人，高危前列腺增生症除有上述临床表现外同时有以下一种或一种以上内科疾病：高血压、心绞痛、心律不齐、陈旧性心肌梗塞、脑血栓、脑梗塞、老慢支、支气管哮喘、肺心病、肺气肿、急慢性尿潴留、肾积水肾功能不全、糖尿病等。按美国麻醉医师协会麻醉危险ASA分类为3－4级[2] 。 4 诊断 4.1直肠指诊 直肠指诊为简单而重要的诊断方法，应在膀胱排空后进行。注意前列腺的解剖界限、大小、质地，肛门括约肌的张力等。Rous(1985)提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：腺体大小达正常的２倍，估重为20-25克；Ⅱ度：腺体为正常2-3倍，中央沟可能消失，估重为25-50克；Ⅲ度：腺体为正常3-4倍，中央沟消失，估重为50-75克；Ⅳ度：腺体超过正常4倍，指诊已不能触及腺体底部，一侧或两侧侧沟消失，估重为75克以上。 4.2超声波检查 用B型超声波检查,可以观察前列腺形态、结构,测定体积和重量,早期发现合并的前列腺癌.常用的方法有经直肠及经腹超声检查。 4.3残余尿测定 排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹超声波测定残余尿量，方法简单，病人毫无痛苦，且可以重复进行。但残余尿量少时测量不够准确。一般来说，残余尿量达50-60ml即提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态。 4.4前列腺特异性抗原检查 前列腺特异性抗原检查即PSA，是与前列腺癌鉴别的重要指标。正常值为0-4ng/ml。尿流动力学检查 4.5尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。检查时可先测得四项主要