2016药理学精品电子教案： 镇痛药.docVIP

第十五章 抗帕金生病和治疗老年性痴呆药（自学） 第十六章 中枢兴奋药（自学） 第十七章 镇痛药 [目的要求] 掌握内容: 吗啡及哌替啶作用及机理，临床应用及不良反应；延胡索乙素及罗通定作用特点及应用。 熟悉内容: 可待因、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡、芬太尼、纳洛酮作用特点及应用。 了解内容: 镇痛药物分类及临床应用注意事项。 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。 镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。 疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。 镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。 阿片生物碱类镇痛药 一、阿片受体激动药 吗啡（morphine） 属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。 [药理作用] 1 .中枢神经系统 （1）镇痛和镇静 有强大的镇痛作用，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响；在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。 （2）抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。 （3）镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）。 （4）催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。 （5）缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。 （6）其他 2. 平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘；支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。 3. 心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。 4. 免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。 其机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。 [作用机制] 激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（μ、κ、δ等），其效应不同。 内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽） 内啡肽（β内啡肽，强啡肽） 阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。 镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。 镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。 含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质 [临床应用] 1. 镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。 2 .心源性哮喘 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。其机理为：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收；镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪； 降低呼吸中枢对CO2敏感性。 对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。 3.止泻 用于急慢性消耗性腹泻。 [不良反应] 1.治疗量的吗啡可引起恶心、呕吐、眩晕、意识模糊、不安、便秘、尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、寻麻疹、呼吸抑制等 2.连续多次应用易产生耐受性和成瘾性 一般用药不超过1周。 成瘾认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。 3.急性中毒时出现昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔缩小、血压下降甚至休克。 可待因codeine [作用与应用] 镇痛为吗啡的1/10，用于中等疼痛止痛 镇咳为吗啡1