诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第十六章踝足部疾病.docVIP

第十六章 踝足部疾病 §1、跟痛症 足跟痛来源于多种足跟疾病，所谓跟痛症系指跟骨结节前内侧骨突下疼痛。发病机制尚不清楚，多与以下因素有关：1、随年龄增长，足跟底纤维脂肪垫退行性变薄；2、足背屈使跖筋膜紧张，跟骨结节的跖筋膜止点反复牵拉致伤；3、足跟滑囊炎；4、有人认为小跖展肌卡压神经；5、跟骨骨刺。 【临床特点和诊断】 多见于40－70岁肥胖病人，常一侧发病，主要症状足跟底部疼痛，清晨起床或坐位站起时疼痛，走几步后减轻或消失，不负重无痛。跟骨内侧结节压痛，局部多无红肿。症状可持续数周、数月、甚至几年。X线检查：50％有跟骨骨刺，但骨刺与疼痛无直接关系，不能作为诊断依据。如确系支配小跖展肌的神经卡压时间较长者，小跖展肌肌电图测定有助于确诊。该病有的未经任何治疗可以自愈，也有人经多种非手术治疗逐渐缓解。 【治疗原则与方法】 1、非手术治疗 足跟垫，穿软底鞋，服用非甾体类消炎镇痛药，理疗、局部注射激素封闭治疗，多数可以缓解或消失。 2、手术治疗 少数顽固性病例，经系统非手术治疗无效，应考虑手术。术式有：跖筋膜从跟骨结节前方起点处松解；供小跖展肌的神经支、跖屈短肌松解、跟骨内侧神经支切除；跟骨结节切除；跟骨钻孔减压及跟骨骨刺切除。术后抬高患肢卧床休息48h，5－12月后逐渐恢复正常体力活动或运动。 §2、平足症 足弓，分横弓及纵弓，后者又有外侧纵弓及内侧纵弓。足弓有弹性，能吸收振荡，足弓形态依靠骨骼、韧带和肌肉的张力维持。足弓失去弹性或塌陷，跑跳均受极大影响。只有某些原因导致足骨形态异常、肌肉萎缩、韧带挛缩或慢性劳损时才形成平足症。原因有：1、先天性结构性平足：即有足骨结构畸形，如舟骨结节骨骺分离、舟骨结节畸形增大、跗骨骨桥，副舟骨，垂直距骨等，可以在出生后即有僵硬畸形，或数年后发生畸形与症状； 2、遗传性松弛性平足症：足内侧三角韧带松弛致平足外翻；3、后天性结构性平足症：因外伤、感染、神经血管疾病等造成骨与软组织畸形；4、后天姿势性平足症：患者无结构上畸形，因足部韧带不够紧张，维持足弓的内外侧肌的力量不足，致足弓下塌形成平足。 【临床特点和诊断】 平足症根据畸形可否矫正分为可复性和僵硬性平足两种。可复性平足指负重时足弓消失，足跟外翻，前足向外扭转，身体重心内移，然而不负重时足轮廓和纵弓正常。 僵硬性平足症即固定性跟外翻和纵弓消失。休息或麻醉下手法不能矫正，行走困难，跛行。X线检查见足部骨关节结构异常，如距骨头向跖侧倾斜，跟骨外翻，跗中关节外展及跗骨桥等。 【治疗原则与方法】 1、非手术治疗 早期可采用体疗，如用足趾行走、屈趾运动、提踵外旋运动等，并穿用平足鞋垫或平足矫形鞋。对于痉挛性平足患者，则可在麻醉下手法复位，石膏固定于内翻内收位，3个月后改穿平足矫形鞋。 2、手术治疗 对症状严重，功能障碍，经保守治疗无效者，10－14岁儿童，或临床及X线均证实有副舟状骨、不全跗骨桥、或僵硬性平足症，应考虑手术治疗，手术方法有跟舟韧带的附着点和胫后肌腱附着点移位，足舟骨与内侧楔骨，内侧楔骨与第1跖骨融合，胫前肌腱移位术，切除跗骨桥或三关节融合术。 此症重在预防，治疗方法虽多，但无一种令人十分满意的治疗方法。 §3、糖尿病足 糖尿病足是发生于糖尿病患者的足和腿部组织破坏的一种病理状态。病因学上可以是神经性的和（或）缺血性的，在多数情况下，这两种因素同时存在。由于神经病变、血管病变和感染，糖尿病足主要表现为足溃疡和坏疽。 【临床特点和诊断】 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度，可进行分级。 0级：指有发生溃疡高度危险因素的足，目前无溃疡。 1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足表面或跖底部，溃疡被胼胝包围。 2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊细菌。 3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 4级：特征为缺血性溃疡，局部或足特殊部位的坏疽，通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织表面可有感染。 5级：坏疽影响到整个足。大动脉阻塞是主要的病因，神经病变和感染有影响。 临床上一般不需要特殊的仪器来确定有无神经病变。定量检查包括使用尼龙丝来测定轻触觉；温度觉测定；振动觉测定；电生理测定。 对于所有伴足部溃疡的患者，均应认真检查周围动脉。患者可伴有典型的腓肠肌、股四头肌或臀部肌肉的间歇性疼痛，可在休息时疼痛，且在夜间加重。检查可见足部苍白或发紫，休息时疼痛，皮肤常发凉，有营养不良的改变如趾甲萎缩，足背动脉甚至腿部动脉搏动减弱或消失。进一步检查包括多普勒超声检查。如果怀疑有严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应行血管造影。 足部溃疡应检查