西安交大《儿科学》神经系统2016-11-20.pptVIP

神经系统小课学习 儿科学系 曹晓琴 病例：尖叫、抽搐的女婴 病史：乐乐，女，5月，6天前受凉后出现寒战、高热、咳嗽、脓鼻涕，3天来吃奶差，伴吐奶，近2天出现拒奶，嗜睡﹑尖叫。1天来出现抽搐2次，表现为口唇青紫，四肢抖动，意识丧失，持续约5-10分钟，近日无腹泻。既往体健，个人史、家族史无特殊。 查体：T39℃，精神差，前囟2×2cm2 ，膨隆。咽红。颈稍抵抗。心率150次/分，双肺呼吸音粗。四肢肌张力高，克氏征及布氏征阴性，双侧巴氏征（+）。 问题： 1.乐乐可能得了什么病？ 2.进一步应完善哪些检查？ 3.应与哪些疾病鉴别？ 4.治疗的原则？ 5.治疗7天后体温一度正常，后又复升， 前囟膨隆，考虑最可能的诊断是什么？ 诊断依据 急性呼吸道感染的病史 全身感染中毒表现 颅内压增高 脑膜刺激征 脑功能障碍 血常规：WBC28×109/L，N% 85%，L% 14%。 C反应蛋白：30mg/L。 脑脊液：外观呈淡黄色稍混浊、压力200mmH2O，白细胞 1200×106/L，多核细胞占80%，潘氏试验（卄）， 蛋白3.0g/L，氯化物117mmol/L，糖1.1mmol/L。 脑脊液培养结果未回。 血培养：阴性。 血清电解质：钠139mmol/L 、钾3.67mmol/L 、氯 112mmol/L、钙2.2mmol/L。 头颅CT未见异常。 那些是异常的？ 鉴别诊断 疾病 临床特征 病原菌 其它 结核性 脑膜炎 亚急性起病，不规则发热1-2周才出现CNS症状，多有结核病史及结核感染中毒症状 TB杆菌 颅神经障碍（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ） 隐球菌 脑膜炎 隐匿起病, 头痛、恶心、呕吐等慢性颅内压增高表现更持续和严重。 真菌 并存有恶性疾病或慢性消耗性疾病 既往长期使用广谱抗生素和（或）激素等免疫抑制剂 病理：肉芽肿形成 病毒性 脑膜炎 起病急，全身感染中毒症状及神经系统症状较化脑轻。 病毒 病程自限，多不超过2周 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 压 力 mmH2O 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 mmol/L 氯化物（mmol/L） 及其它 正 常 30-80 70-200 清亮 0-34 0-20 － 0.2 -1.2 0.2 -0.4 3.9-5.0 2.8-4.5 110-122 117-127 化脓性 脑膜炎 升高 混浊似米汤样 显著增多数百-数千 多核为主 ++ ～+++ 升高 减少 涂片、培养可发现致病菌。氯化物降低。 结核性脑膜炎 升高 毛玻璃样 数十到数百（50-500），单核为主 + ～+++ 显著升高 减少 抗酸染色、培养可见结核菌。TB抗体阳性，腺苷脱氢酶增高 氯化物显著降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或升高 多清亮 正常或轻度增多（0-数百）单核为主 ±～++ 正常或稍增加 正常 特异性抗体阳性，可分离出病毒，氯化物正常 隐球菌性脑膜炎 升高 常清亮或浑浊 数十～数百，早期多核，晚期单核 + ～+++ 增高 明显减少 墨汁染色、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 抗生素治疗 对病原体敏感，易通过BBB (blood brain barrier)，静脉给药、早期、足量、足疗程。 病原不明：第三代头孢菌素 病原明确： 病原菌明确的治疗 病原菌 推荐抗生素 疗程 流感嗜血杆菌 氨苄、氯霉素、头孢三代 10-14天 肺炎链球菌 青霉素、头孢三代、美罗培南、万古霉素 10-14天 脑膜炎双球菌 青霉素、头孢三代 7天 G-杆菌 头孢三代、美罗培南 3周以上 金葡菌 万古霉素 3周以上 2.肾上腺皮质激素的应用 疗程：3天左右 机制：抑制多种炎症因子的产生，降低炎症介质，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内炎症粘连。 3.对症和支持治疗 急性期密切监测生命体征 及时控制惊厥发作，并防止再发 降颅压、退热 维持内环境稳定：水、电解质、酸碱 并发症 1.硬膜下积液或积脓 （最常见的并发症！） 2.脑室管膜炎（最严重的并发症，病死率、致残率高） 3.抗利尿激素异常分泌综合征（脑性低钠血症） 4.脑积水 5.各种神经功能障碍（聋、瞎、痴、癫、瘫） 诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 　　 情不能按预期好转，或一般情况好 　转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）B超； （4）诊断性穿刺。