小児慢性特定疾病指定医指定申请书兼経.PDF

（表） 小 児 慢 性 特 定 疾 病 指 定 医 指 定 申 請 書 兼 経 歴 書 平成　　年　　月　　日 鹿児島県知事　殿 氏　　名 　　　　　　　　　印 〒 居住地 連絡先電話番号 　児童福祉法第１９条の３第1項に規定する指定医の指定を申請します。 大　正 性　　　別 男　・　女 生 年 月 日 昭　和 年　　 月　 　日 平　成 大　正 医　　 　籍 医籍登録番号 昭　和 年　 　月 　　日 登録年月日 平　成 認定機関（学会）名 指定医 専門医 専 門 医 の 名 称 の要件 有 効 期 間 平成　　　年　　　月　　　日迄 いずれかに ○ 都道府県等が 研 修 名 行う研修 修 了 日 平成　　　年　　　月　　　日 医 療 機 関 名 医 療 機 関 名 勤 務 先 の 医 療 機 関 〒 (医療意見書の作成を 所 　在 　地 行う主たる医療機関) 電 話 番 号 (他に医療意見書を作成する 可能性のある医療機関がある 担 当 す る 場合は，裏面に記載してくだ さい。) 診 療 科 診断又は治療に 従事した診療科 従事した医療機関 従事した期間 　　経歴 自　　　　　年　　　　月 至　　　　　年　　　　月 ※5年以上の 診断又は治療 自　　　　　年　　　　月 に従事した経 験(臨床研修 至　　　　　年　　　　月 期間含む)が 自　　　　　年　　　　月 あることが分か れば，全ての 至　　　　　年　　　　月 経歴を記載し ていただく必 自　　　　　年　　　　月 要はありませ 至　　　　　年　　　　月 ん。 自　　　　　年　　　　月 至　　　　　年　　　　月 連絡先（指定通知の送付先） いずれかに○ １　上記医療機関　　　　　　　　　　　　　２　申請者居住地 添付書類（必須） １． 医師免許証の写し（裏面に書換等の記載のあるものは、裏面も添付のこと） ２． 専門医に認定されていることを証明する書類の写し又は指定医の研修修了を証明する書類の写し （裏） ○表