平成23年度-zaidan.doc

平成２８年度 熊本県喀痰吸引等研修（第１号?第２号研修） 実地研修「受講申込書」兼「実施計画書」 平成　　年　　月　　日 研修機関長　様 （受講を申し込む施設?事業所等） 住　所 名　称 施設?事業所等の長　　　　　　　　　　　　　　　 当施設?事業所等は、下記１の職員について指導看護師の下、実地研修を実施したく本書を提出します。 記 １．研修受講介護職員について 基本研修の受講又は実務者研修の修了を証明する、「基本研修受講証明書」?「一部履修証明書」または「修了証明書」いずれかの写しを添付すること。 （ふりがな） 氏　名 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 性別 男 ? 女 現住所 〒 生年月日?年齢 （西暦）　　　　　年　　　　月　　　日生　（　　　　）歳 現在の勤務先 法人名 施設（事業所）名 所在地 〒 T E L （　　　　　） 　　　　－　　　　　　　 F A X （　　　　　） 　　　　－　　　　　　　 E-mail： 現在の勤務先 (施設等種別) 該当するものに○ １．特別養護老人ホーム　　　　　２．老人保健施設 ３．グループホーム　　　　　　　４．有料老人ホーム ５．障がい者（児）施設　　　　　６．訪問介護事業者 ７．その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２．希望する研修内容について（実施する医行為に○） 口腔内のたんの吸引 胃ろう（腸ろう）からの経管栄養 鼻腔内のたんの吸引 経鼻経管栄養 気管カニューレ内部のたんの吸引 ３．指導看護師について No. 氏名 勤務先名 指導者 講　習 ※ １ ２ ３ ※ 受講済みまたは 受講予定の指導者講習 （①～⑩のいずれかを記入） 該当する講習の 修了証明書（写し）を 添付すること。 ① 平成22年度　試行事業指導者講習（厚生労働省主催） ② 平成23年度　指導者講習（H23.10月実施　厚生労働省主催） ③ 平成23年度　指導者養成講習（H23.12月実施　熊本県主催） ④ 平成23年度　指導者講習（H24.7月実施　厚生労働省主催） ⑤ 平成24年度　指導者養成講習（H24.12月実施　熊本県主催） ⑥ 平成25年度　指導者養成講習（H26.2月実施　熊本県主催） ⑦ 平成26年度　指導者養成講習（H27.2月実施　熊本県主催） ⑧ 平成27年度　指導者養成講習（Ｈ27.11月実施　熊本県主催） ⑨ 平成28年度　指導者養成講習（Ｈ28.11月実施予定　熊本県主催） ⑩ 医療的ケア教員講習会（厚生労働省規定の講習会で民間団体実施のもの） ４．実地研修実施場所について ※記入例： 特別養護老人ホーム○○園、利用者宅　など ５．実地研修の対象となっていただく利用者の人数について 口腔内のたんの吸引 人　 人工呼吸器装着者へのたん吸引と半固形化栄養剤の経管栄養の実施はできません。 鼻腔内のたんの吸引 人　 気管カニューレ内部のたんの吸引 人　 胃ろう（腸ろう）からの経管栄養 人　 経鼻経管栄養 人　 実人数 人　 ＜本実施計画書を作成していただく趣旨＞ 実地研修については、医療関係者の医療的管理の下、研修を安全に実施する体制を確立したうえで、研修を行っていただく必要があります。 この計画書はその中でも基本的な事項について、確認するものです。 ６．介護職員等が喀痰吸引及び経管栄養を実施する上で必要と考えられる条件について ※チェック欄に「?」を記入すること。 ※全てに「?」が付く体制となってから、本実施計画書を提出すること。 条件 ????欄 国要綱該当箇所 参考様式等 （１）利用者（又はその家族等）へ実地研修の実施等について説明を行った。 P18Ⅰ2(1) P21Ⅱ2(1) ?実地研修対象者様への説明書? （２）利用者（又はその家族等）から同意書を取得した。 P18Ⅰ2(1) P21Ⅱ2(1) 「参考様式１」 （３）医師から指導看護師に対し、書面による必要な指示があった。 ［指示を行った医師の氏名］ P18Ⅰ2(2)① P22Ⅱ2(2)① 「参考様式２」 （４）利用者ごとに個別具体的な計画を整備した。 P18Ⅰ2(2)③ P22Ⅱ2(2)③ 「参考様式３」 （５）利用者ごとに、技術の手順書を整備した。 P18Ⅰ2(3)④ P22Ⅱ2(3)④ 50h講義????を????に作成可。 （６）安全委員会を設置した。 →　委員会構成は下表に記入。 P18Ⅰ2(4)① P22Ⅱ2(4)① （７）利用者の健康状態についての情報交換等、関係者による連携体制が整備されている。 P19Ⅰ2(4)② P22