疾病予防补助金请求书-yougashi.PDFVIP

伺年月日 平成 年 月 日 決　裁 常務理事 事務長 課　長 課長代理 係　長 係 百 十 万 千 百 十 円 支給金額 単価（@） 人　　数 健　診　種　目 金 額（円） 合計金額（円） 本人 家族 本人 家族 合計 一 般 健 診 3,950 ― ― 生 活 習 慣 病 予 防 健 診 5,990 6,990 支給内訳 基　本　項　目 5,990 6,990 特 定 基本 ＋ Ⓐ便潜血検査 6,890 7,890 健 基本 ＋ ⓑ 胃 部 検 査 9,630 10,630 診 基本 ＋ Ⓐ ＋ ⓑ 10,530 11,530 人 間 ド ッ ク 20,000 疾 病 予 防 補 助 金 請 求 書 《 健 診 》 　 太枠内に記入してください。 東京都洋菓子健康保険組合　　殿 平成 年 月 日 　健診を実施したので、補助金を請求します。 　また、補助金の受取りを下記の受領代理人に委任します。 事 業 所 名 称 事業所記号 事 業 受領代理人氏名 ㊞ 所 情 ※事業所から当健康保険組合へ届出されている保険給付金等の受取り人を必ずご記入ください。 報 当 請 求 書 ㊞ 記 入 者 氏 名 ※確認事項がある場合、記入者宛に問合せいたします。 健 診 受 診 者 数 本人 家族 合計 受診 年 月 日 !! 以下のチェック項目①～⑤をご確認ください !! 一 般 健 診 平成 ① 領収書と健診結果は人数分お揃いですか。 （Ａｺｰｽ ・30歳未満） 健 生活習慣病予防健診 診 （Ｂｺｰｽ ・30～39歳） ～ ② 領収書(原本)は添付されていますか。 種 目 特 定 健 診 ③ 健診結果(写)は全ページ分お揃いですか。 （Ｂｺｰｽ ・40歳以上） 人 間 ド ッ ク 一般･生活･特定健診の場合 ④ （Ｄｺｰｽ ・40歳以上） 当組合指定検査項目を満たしていますか｡ 人間ドックの場合 請 求 人 数 合 計 名 ⑤ 各医院の基本検査項目を全て受診していますか｡ ◎提出時に必要な書類 Ⅰ.　疾病予防補助金請求書《健診》※当該用紙 Ⅱ.　健診受診者一覧表 　　 ※受診者の保険証番号・受診者氏名・受診年月日・健診料金を必ずご記入ください Ⅲ.　領収書（原本） 　　 ※領収書に受診者氏名、受診年月日、健診料金が記載されているかご確認ください。 　　 ※領収書の宛名が事業所名の場合、健診単価と受診者人数がわかる医療機関発行の内訳書等を