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健康史 HEALTH HISTORY 姓名______________________________________________ 日期_____________________ 姓 名 中间名 CSU ID 号_________________________ 性别 女____ 男____ 出生日期____________________________ 电话号码______________________________________ 原籍国______________________________ 紧急情况联系人：
 姓名_____________________________________________ 关系_________________________________ 家庭电话__________________________________________ （工作电话）__________________________ 过敏症： （根据需要附加其他页面） 药物过敏 其他过敏症 药物 反应 姓名 反应 当前服用的药物： （根据需要附加其他页面） 药物名称 剂量 目的 手术： （根据需要附加其他页面) 类型 年 类型 年 住院： （根据需要附加其他页面） 原因 年 原因 年 病史 MEDICAL HISTORY 是 否 是 否 头部和神经学 窦道问题 眩晕或昏厥 牙齿或牙龈问题 其他眼睛、耳朵、鼻子、喉咙问 头痛或偏头痛 题 头部受伤或丧失知觉 说明： 癫痫病史 其他的头部或神经学问题 心肺 说明： 哮喘 循环系统问题 眼、耳、鼻、喉 频繁或严重呼吸道感染 拔牙后出血 心脏病或心杂音 眼部问题 高血压 说明： 呼吸短促或慢性咳嗽 花粉热 季节性过敏 其他心脏或肺部问题说明： 听力障碍