健康诊断质问票.PDFVIP

健康診断　質問票 健診日 平成 年 月 日 フリガナ 生年月日　： 大 昭 平 年齢 性別 氏　名 男・女 年 月 日 歳 住　所 電話　： 主な食事内容 健診直前の食事や間食 （　　　　）１０時間以上 からの経過時間は？ （　　　　）１０時間未満 （ ） １．今までにかかった病気や治療についてお聞きします　（　○印や内容記入をお願いします　） 病名と発症時期 　　　　　　現在の治療状況　 高 血 圧 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　 内服薬　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　　 糖 尿 病 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　 内服薬 ・ 注射　　　　 　　　　　　　　　　 高脂血症 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　 内服薬　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　 心 疾 患 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　　 脳 卒 中 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　 腎 臓 病 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　　 　　 　　 肝 臓 病 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　 　 　 　　 貧　血 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　 骨　折 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　　 　　 　　 　　　　その他の疾患 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　　 　　 　　 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　 　　 　　 歳 　　完治　　　経過観察中　　　治療中（　　　　　　　　　　　 　　 　　 ２．祖父母、両親、兄弟姉妹で、高血圧・心臓病・糖尿病・脳卒中・がんなど、病気の人はいますか？ いない いる 誰 ： 病名( ） 誰 ： 病名( ） 誰 ： 病名( ） 誰 ： 病名( ） ３．現在、自覚症状として有るものに、○印を付けて下さい 胸の圧迫感 めまい・立ちくらみ その他の症状 心臓の鼓動が激しい からだがだるい （ご記入願います） 動悸がする おなかが張っている 息切れがする 下痢 不眠 便秘 肩こり・腰痛 下痢と便秘の両方 手足のしびれ感 痔の傾向がある ４．現在、習慣的にたばこを吸いますか？　　　 吸わない