“2012年度CCTV科技盛典科技创新人物”推荐人登记表.DOC

“2012年度CCTV科技盛典科技创新人物” 推荐人登记表 推荐单位 一．个人信息 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 政治面貌 参加工作 时间 任现职时间 专业技术 职 务 专业领域 学 历 毕业院校 系及专业 学 位 手 机 身份证号码 工作单位 通信地址 及邮编 家庭住址 及邮编 电子邮箱 推荐 理由 □其创新成果创造了巨大的社会经济效益 □其创新成果显著改善了百姓生活 □其创新成果将引领未来发展 （请勾选） 二．主要教育经历（从大学开始） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三．主要工作经历 起止年月 工作单位 职务/职称 四．所获重要科技奖项情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级/排名 主要事迹 本栏目是评价候选人的重要依据。请如实填写。（1000字以内） 所在单 位 意 见 （500字左右） 负责人签字： （盖章） 年 月 日 推荐单 位 意 见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 评 选 委 员 会 初评意 见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 评 选 委 员 会 终评意 见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 - 2 - - 1 - 照片