给水设备自主点検记録票.docVIP

第5号様式（第5条関係） 練馬区保健所長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　法人にあっては、その名称、主たる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地、代表者の氏名飲料水貯水槽等維持管理状況報告 　ビル名： 担当者 氏　名： 　所在地： 電　話： １　毎月点検（受水槽?高置水槽等）　　　　　　　　　　　　　　　　　受水槽有効容量：　　?（　　　） 　　　　　　　　　　　　点検月日 項　　目 12月 12日 1 月 14日 2月 11日 3月 10日 4月 13日 5月 12日 6 月 15日 7 月 14日 8 月 12日 9 月 13日 10月 14日 11月 13日 槽周囲?ポンプ室等の物置化、汚れ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 槽壁面の亀裂、密閉状況 ○ ○ ○ ○ ○ ○ レ受水槽 ○ ○ ○ ○ ○ 水の濁り、油類、異物等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ ○ ○ ○ ○ マ　ン ホール 施　　　　　錠 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 破損、防水、さび等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ オーバーフロー管、通気管の防虫網 ○ ○ ○ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 ボールタップ、満減水装置 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ポンプ、バルブ類 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ２　貯水槽等の清掃及び水質検査 　　　　　　　　　　　　　実施月 項　　目 12月 1 月 2月 3月 4月 5月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 貯水槽等の清掃実施日 水質検査実施日 防錆剤濃度検査実施日 ３　年2回点検（受水槽?高置水槽等）　　　　　　　 　 ４　飲用等の設備の有無 　　　　　　　　　　　点検月日 項　　目 月　日 月　日　 設備の種類 有 無 点検、清掃が容易で衛生的な場所か ○ ○ 中央式給湯設備 有（　　系統） 無 槽又は上部に汚染の原因 となる配管、設備等の有無 ○ ○ その他の設備 有（炊事用専用給水?浴用専用給水 無　　　　　　　 　　?中央式冷水） 停滞水 防止構造 適正な容量 ○ ○ 連通管の位置、 受水口と揚水口の位置 ○ ○ マンホールの位置、大きさ、立ち上げ ○ ○ 吐水口空間、排水口空間の確保 飲用以外の用途との兼用 又は設備からの逆流のおそれの有無 ○ クロスコネクションの有無 ○ ○ （注）１及び３については凡例を参考にいずれかの記号を、２については清掃等を実施した日付を記入し、４については、有又は無のいずれか に○を付けてください. 受水槽、高置水槽、中央式給湯設備等、それぞれに一部ずつ報告書が必要です。 押印 不要 保健所に届出済の「建築物衛生法上の届出者」です。 法人名?代表者役職名?氏名を記入してください。 点検日を記入 点検した水槽の有効容量（種類）を記入して下さい。 例）　30?（受水槽）、10?（高置水槽）、8?（貯湯槽）等 実施日を記入 防錆剤の使用がない場合は斜線 【送付先】 〒176-8501練馬区豊玉北6－12－1 練馬区保健所　生活衛生課 環境衛生監視担当係 Tel　03-5984-2485 中央式の給湯設備がある場合のみ「有」に記入 設備に不備を認めた場合は措置や対応策を記入 ※ 練馬区内に所在する、延床面積10,000 m2を超える施設については、東京都福祉保健局へ報告してください。 凡　　例 ○　　良 レ　不　備　 △　不十分 ／　設備無 備考 ６月の点検時に、受水槽上部に亀裂が認められたため、直ちに補修した