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新潟地方裁判所　　　　　支部　御中 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印 次のとおり陳述します。なお，資産については「資産目録」記載のとおりです。 ※　以下，指示に従って，□はレでチェックし，元号は文字を〇印で囲んでください。 第１　生活の状況 １　現在の職業（□自営　□勤務　□無職） 　　就職した時期（昭?平　　年　　月から） 　　職場?会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　業　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　地　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　手取収入月額　平均　　　　　万　　　　円 　　　退職金制度　□ある（現在退職した場合の支給予定額　　　　　　　　　　円） 　　　　　　　　　□ない 　　　　※　病気等により仕事ができず無職の場合には，診断書を添付してください。 　　　　※　給与収入のある人は最新の給与明細書の写し２か月分及び前年度（ない場合 　　　　　は前々年）の源泉徴収票の写しを提出してください。 　　　　※　自営業の人は直前２年間の確定申告書の控えを提出してください。 　　　　※　会社代表者の場合は，会社の過去２事業年度分の確定申告書及び決算報告書 　　　　　の写しをそれぞれ提出してください。 　　　　※　退職金があるときは，申立日現在で退職した場合の退職金見込額の証明書を 　　　　　勤め先から交付してもらって提出してください。 　　退職金がない場合で，正社員等の地位にあり５年以上勤務している人は，退職 　金がないことが分かるものを提出してください。 ２　家族の状況（両親?夫又は妻?子供） 　　続　柄　　氏　　名　　　　年齢　　同居の有無　　　職　業　　平均手取月収 　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳（□同居□別居）　　　　　　　　　　万円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳（□同居□別居）　　　　　　　　　　万円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳（□同居□別居）　　　　　　　　　　万円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳（□同居□別居）　　　　　　　　　　万円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳（□同居□別居）　　　　　　　　　　万円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳（□同居□別居）　　　　　　　　　　万円 ３　現在の住居の状況 　　居住を開始した日（昭?平　　年　　月） 　　　□借家　□賃貸アパ－ト　□社宅　□公営住宅　□その他（　　　　　） 　　　　家賃（管理費を含む）　　　　　　　　円 　　　　　敷　　　金　　　　　　　　　　　　　円 　　　　　家賃滞納額　　　　　　　　　　　　　円 　　　　　借主の名前　　　　　　　　　　　　　　　 　　　□持家（同居者の持家も含む） 　　　　　所有者名：土　地　　　　　　　　　　申立人との関係　　　　　　 　　　　　　　　　　建　物　　　　　　　　　　申立人との関係　　　　　　 　　　　※　持家に居住している場合には，自分以外の家族の所有であっても，土地?建 　　　　　物の登記簿謄本を提出してください。 　　　　※　借家?賃貸アパ－トの場合には，賃貸借契約書の写しを提出してください。 ４　家計の状況 　　現在の家計の状況は「我が家の家計の状況」記載のとおりです。 第２　経歴等 　１　最終学歴 　　　昭?平　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（□卒業□中退） 　２　申立人の職歴（現在の職業を除き，現在の職業に至るまで新しい順に４つを記載して ください。） 　　(1)　昭?平　　年　　月から昭?平　　年　　月まで　（□自営□勤務） 　　　　職場?会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　地　　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　手取収入月額　　　　　　　　　万円 　　(2)　昭?平　　年　　月から昭?平　　年　　月まで　（□自営□勤務） 　　　　職場?会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　地　　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　手取収入月額　　　　　　　　　万円 　　(3)　昭?平　　年　　月から昭?平　　年　　月まで　（□自営□勤務） 　　　　職場?会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　地　　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　手取収入月額　　　　　　　　　万円 　　(4)　昭?平　　年　　月から昭?平　　年　　月まで　（□自営□勤務） 　　　　職場?会社名