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静岡理工科大学 学生部長　様 原付?自動二輪利用許可願 私は本学の「学生の車両通学に関する規則」および下記誓約内容を遵守しますので、車両（原付自転車?自動二輪）通学を許可していただきたく、提出書類を添えて申請します。 誓約内容 ?私は二輪車を指定された場所のみに駐輪し、自己都合のため指定外箇所には駐輪しません。 ?大学に駐輪する際、車両および関連する用具（ヘルメット等）は自己責任において管理します。 ?卒業等で大学を離れる際には、駐輪車両は責任を持って撤去します。 ※ この書類は機械で読取り処理を行います。 　 丁寧に読みやすい文字で記入すること。 申請日 平成　　　年　　　月　　　日 学籍番号 氏　名 現 住 所 〒 － 電話番号 携帯電話 電話番号 ???????? 数字の１とｌエル?７や０ゼロとＯオーなど、紛らわしい表記はどちらなのか判るよう記入すること。 バイクについて メーカー名 カタカナ 排気量 ＣＣ 車 種 名 車台番号※ － ナンバー プレート 地　域 分類番号 ひらがな 一連番号 ※ 車台番号とは、車体に刻印されたそれぞれのバイク固有の番号です。この番号は車両本体で確認する以外に、標識 （ナンバープレート）交付証明書、車検証、自賠責保険証明書等で確認できます。 提出書類　総ての用紙をＡ４サイズに統一し、○番号順に揃え書類左上角をホッチキス 止めして提出すること 　　　　　　①原付?自動二輪駐輪場利用許可願（この書類） 　　　　　　②作文「私の安全運転」２００字以上 　　　　　　③自宅から大学までの略図 　　　　　　④自動車賠償責任保険証書の写し 　　　　　　⑤任意保険証書の写し 　　　　　　　　対人保証が無制限である事。運転する学生が保険の適用範囲内 　　　　　　　　である事。これらをマーカーで目立たせて提出すること。 　　　　　　⑥自動車運転免許証の写し 自宅から大学までの略図 申請日　　平成　　　年　　　月　　　日 学籍番号 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　  学科?専攻　　　　　　　学年　年 学籍番号　　　　　　　氏名 ※交通事故を起こさないために、どのよう 　な考え方や心構えで車を運転しているか 　記述してください。（２００文字以上） 　　　　タイトル「私の安全運転」 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 離さない 曲げない 頂点を離す 飾らずに一本棒で書く 曲げない た ２０－０４ 浜松　 ３００ 一連番号 地域 分類番号 ひらがな ④⑤⑥は用紙右上に赤インクで学籍番号氏名を記入して提出。 注１　貴方が記入した情報は、駐輪場利用者管理と学生データベースのために利用します。この使用目的の適正な範囲を守り、その他の目的には使用しません。 注２　駐輪する際は、ヘルメットやグローブ等を他の人が簡単に持ち去れる状態のままにして立ち去らないこと。 注３　ハンドルロック以外にも、頑丈なホイールロックなど各自で盗難防御策を施すこと。 学 務 課 2005.4 　　鉛筆書き不可。ペンで丁寧に記入すること。書くからには読む人がいます。漢字を使うべき所はしっかりと使うこと。文字の上手下手は仕方ありませんが丁寧に書いていないと判断した場合は受取れないことがあります。 200 100