劳工保险职业病伤病门诊单第1联医事服务机构诊疗后交还被保险人收执.DOC

-------------------------------------------------請沿此虛線撕下------------------------------------------------------ 勞工保險職業傷病住院申請書 勞工保險保險證號勞工保險 單位名稱 亞飛股份有限公司 最近加保生效日期 民國102 年1 月1日 被保險人 姓 名 歐陽大雄 身分證 統一編號 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生日期 民國 71 年10 月 30日 通訊地址 台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 電話 (02)2396-1234 傷病發生日 期 民國103 年 8 月4日 保險事故欄 (請投保單位核實填寫) 1.職業災害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□職業病□其他_______ 2.實際工作內容:_操作機台作業員___ 3.受傷時間及地點：103年8月4日上午11時左右在基隆路1段 4.受傷原因及經過：_騎機車被撞經救護車送醫治療___,與工作之關係為何：老闆派我送模具給客戶 5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_由公司出發至中和大倉公司送模具途中車禍_____ （※如被保險人為上下班、公出途中事故，有「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第18條情事之一者，不得視為職業傷害，請勿填發本單供其使用） 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 負責人：____蘇亞飛_______ 經辦人：_____黃新一________ 填發日期： 年 月 日 醫事服務機構證明欄 醫事服務機構代號及名稱 傷病名稱(主診斷) 被保險人病歷號碼 傷病名稱(次診斷) 住院始期 年 月 日 主要症候 上列被保險人確經本院醫師親自診斷有住院診療之必要，並經核對其國民身分證或其他足以證明身分之證件與上表所填各項相同，特此證明。 負責醫師： 主治醫師： 民國 年 月 日 填 寄 醫事服務機構應於收到本住院申請書後，於3日內將下聯正本寄送勞動部勞工保險局。（地址：臺北市羅斯福路1段4號） 職業傷病醫療書單使用說明 被保險人於保險效，罹患職業傷病需診療時，投保單位應核實填發門診單或住院申請書，交被保險人連同全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身分之證件，持往全民健康保險醫事服務機構申請診療。被保險人在保險有效期間職業傷病，於保險效力停止後年內需者。被保險人保險有效期間職業傷病退保後依「被裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險給付辦法」「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」規定參加勞工保險期間需者。投保單位門診單或住院申請書時應予以登記，並請被保險人簽收簽收登記資料由投保單位自行保管，以備查核。投保單位因欠繳保險費及滯納金，經保險人依勞工保險條例第17條規定暫行拒絕給付者，自暫行拒絕給付之日起，不得填發被保險人門診單或住院申請書。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位者，職業工會及漁會被保險人個人因欠繳保險費及滯納金，經保險人依勞工保險條例第17條規定暫行拒絕給付者，在欠費未繳清前，其所屬職業工會及漁會不得填發該被保險人門診單或住院申請書。被保險人就醫，於就醫之日起日內（不含例假日）補送全民健康保險醫事服務機構退還所收取之保險醫療費用。 勞工保險職業傷病住院申請書 勞工保險保險證號勞工保險單位名 稱 亞飛股份有限公司 最近加保生效日期 民國102 年1 月1日 被保險人 姓 名 歐陽大雄 身分證 統一編號 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出生日期 民國 71 年10 月 30日 通訊地址 台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 電話 (02)2396-1234 傷病發生日 期 民國103 年 8 月4日 投保單位證明欄 1.職業災害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□職業病□其他_______ 2.受傷時間及地點：103年8月4日上午11時左右在基隆路1段,與工作之關係為何：老闆派我送模具給客戶 上列各項經查明屬實，特此證明。 負責人： _蘇亞飛____ ___ 經辦人： _黃新一___________ 填發日期：103 年 8 月 5 日 機構填寫欄醫事服務 醫事服務機構代號及名稱 傷病名稱 被保險人病歷號碼 住院始期