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团体保险中“代理”规则及“通知――损害”规则摘要：团体保险不同于普通人身保险之处就在于被保险人的多数性，故在团体保险中必须创制合理的制度保护被保险人的合法权益。从美国两个典型的判例产生的“代理”规则和“通知――损害”规则的分析中，我们可以得出团体保险中这两个规则适用的许多启示。 关键词：团体保险；“代理”规则；“通知一损害”规则 中图分类号：DF434 文献标识码：A 一、案情简介 (一)Paulson v．WesteYn Life Insurance Company案 在Paulson v．Western Life Insurance Company(以下简称Paulson案)一案中，投保人(RoofFloor Components，Inc．，)于1974年向被上诉人(原审被告Western Life Insurance Company)申请团体保险，本保险包括生命保险、医疗费用保险、意外事故补偿保险、大病医疗保险。该保险于1974年2月7日签发并生效，可以选择雇员之配偶或未婚子女作为承保范围。该团体保险计划包括多个种类，其中A型保险(A Class I)规定，可以将自己以及自己之家属作为承保范围而且上班工作开始30日内无须提供有关可保范围可保性的证明，上诉人(Paulson，原审原告)就购买这一保险。被上诉人分发了宣传册子，但上诉人在本案争议产生前一直没有看到。本册子规定： “如果在先前规定的30天之后为您符合条件的家属的利益而申请保险，必须向本公司提交充分的可保性证据。自本公司同意后生效。本公司将在生效之日通知您。……” 总保险单规定：“投保人应向公司提供有关雇员参加保险、保险数额变更以及保险终止等保险公司为管理保险所需要的信息。保险公司有权在任何合理的时间核查投保人所持有的与保险相关的记录。……” 上诉人于1976年6月23日开始上班。他的医疗保险将于另一保险结束即1976年10月1日才能生效。在上班之前，他向公司所有者Largent先生询问有关保险事宜。Largent先生告诉上诉人在工作后的前6个月可以选择他自己和他的家属作为承保范围而无须提供可保性证明。原告遂想等其他保险到期之后再申请该保险。后来，即1976年9月1日，他填写承保范围的申请连同保险费交至被上诉人处。1976年11月3日，被上诉人发函告知上诉人称“申请未在规定时间提交，须提供相关证明”。收到本函后，Largent先生也忙前忙后两周余无果，遂告知上诉人。与此同时，上诉人的女儿患病，需要大笔医疗费用。上诉人请求支付大额医疗费用的主张基于本保险合同未生效而遭到拒绝，遂起诉至法院要求赔偿。 (二)UNUM Life Insurance Company 0f Americav．E．Ward案 在UNUM Life Insurance Company 0f Americav．E．Ward一案中，(以下简称UNUM一案)上诉人(UNUM Life Insurance Company 0f America，原审被告)向管理分析公司(MAC)签发了一份长期的伤残团体保险作为公司的福利计划。该计划由1974年“员工退休保障法”(ERISA)调整。该保险合同规定：“在残疾事实发生后最迟一年半内，将证明材料递至保险公司。”被上诉人(Ward，原审原告)，MAC公司的员工，于1992年5月5日永久性致残。1993年2月底3月初，他获加州(他工作的地方)残疾补贴并将这一情况告知了MAC公司。1994年4月，被上诉人向MAC公司询问公司的团体保险是否包括他这种情况。MAC公司告知他在保险之内后，被上诉人填写了申请并交至MAC公司，然后MAC公司将该申请递至上诉人处。1994年4月11日，上诉人收到了被上诉人的申请。由于根据保险条款之规定，该通知已经超过规定的期限，所以上诉人拒绝了被上诉人的主张，于是被上诉人诉至法院。 二、法院判决的对比分析 对于第一个案件，法院判决认为：如果投保人履行本属于保险人的保险管理和营销的职能，那么投保人就是保险人的代理人；如果存在投保人没有责任履行的职能，那么投保人在这些事项上就不是保险人的代理人。 另外，法院认为，保险人和投保人没有保险范围存在这一事实并不能阻碍被保险人基于“禁反言原则”产生的信赖而认定存在一个保险范围，如果事实裁判者裁定投保人作为保险人的代理人所作的陈述可归责于他自己。最后法院判决被上诉人胜诉。 在第二个案件中，法院认为：第一，加州的“通知――损失”规则系“属于调整保险的法律”，所以属于“员工退休保障法”(ERISA)保留条款，该“员工退休保障法”(ERISA)不具有优先适用性。第二，法院反对上诉人主张的“通知――损失”规则在三个方面与“员工退