顽固性高血压朱记法.ppt

顽固性高血压的诊断与治疗思路 顽固性高血压定义 JNC7 指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。 ESH/ESC2003 应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。 顽固性高血压中以原发性高血压为主（90%） 继发性高血压多是顽固性高血压 血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性 常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。 自己测压：不是替代 ● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 24小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%， 心血管死亡率↑34%。 原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占70%。● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医， 文化程度低。● 其次考虑影响原发性高血压顽固性的其他因素并对因处理。 四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策 1. 肥胖：全球性疾病 心脑血管事件↑肾病变←高血压→瘦素↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑ NE↑，交感激活 腹型肥胖(BMI25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素，互相连锁的根本基础是肥胖。 ● 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、 NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有 关的物质。● 肥胖、IR、BP之间关系复杂。 肥胖者对降压药物抵抗机理● BMI27，88%有IR，。● Na潴留→周围血管收缩。由于 BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。 ● 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75% BP→。● 减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠 道分解；②↓吸收，厌食。 ●治胖减压的重要性： 减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。(1)一组(n=27)BMI30的高血压病人，7个月内体重 ↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98→158/111mmHg。(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压下降。与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性限盐。 ●降压药物选择×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 适用于无并发症的肥胖病人。 √对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，异搏定。 √ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。 △小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也 明显↓。常食欲↓→减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重↓5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。 2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)● 30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。● 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑等→BP↑↑( 浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非 勺形”)。 ● 症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜 睡。 ● 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。● 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风 的独立危险指标；易发生痴呆 OSA的治疗：(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及