儿童过敏性紫癜鉴别诊断及护理.docVIP

儿童过敏性紫癜鉴别诊断及护理【关键词】过敏性紫癜；儿童；鉴别诊断；临床护理 过敏性紫癜也称为出血性毛细血管中毒症或许兰-亨诺紫癜，属于一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关。临床特点除紫癜外，多见皮疹及血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。常由感染、药物损伤、食物过敏等因素引起自身免疫反应，免疫复合物损害小血管，发生广泛的毛细血管炎，甚至坏死性小动脉炎，造成血管壁通渗透性和脆性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官出血及水肿。 1 诊断与鉴别诊断 本病春秋季节好发，主要见于儿童及青年，6岁以上占多数。起病前1～3周有上呼吸道感染史，可有倦怠、乏力、低热、纳差等前驱症状。首起症状以皮肤紫癜最常见，多在前驱症状2～3 d后出现，常对称性分布，以下肢及臀部多见，分批出现，紫癜大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，可互相融合，常伴荨麻疹、多形性红斑及局限性或弥漫性水肿，偶有痒感。严重的紫癜可融合成大疱，发生中心出血性坏死。约50％患者有腹痛，常发生在出疹的1～7天，位于脐周或下腹部，呈阵发性剧痛，可有压痛但无肌紧张，严重者可合并呕吐及消化道出血。由于肠蠕动紊乱，可诱发肠套叠。关节症状多见于膝、踝等大关节，呈游走性，可有轻微疼痛或明显的红、肿、痛及活动障碍，反复发作，但不遗留关节畸形。肾脏病变见于1/2～1/3患者，一般于紫癜出现后1～8周内发生，可持续数月或数年，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，约6％发展为慢性肾炎或肾病综合征，个别严重患者死于尿毒症。病变亦可累及脑组织、呼吸道，但临床少见。实验室检查可有半数患者毛细血管脆性试验阳性，白细胞数轻度至中度增加，伴嗜酸粒细胞增多，血小板通常均正常，各种止血、凝血试验的结果均正常；50％患者血清IgA增高；肾损害时，尿常规可见红细胞、蛋白、管型，肾功能不全时尿素氮及肌酐增高。 皮肤紫癜常为儿童过敏性紫癜起病时的首要表现，紫癜大小不等，高出皮肤表面， 呈紫红色， 压之不退色， 可融合成片，或呈疱疹状、荨麻疹样或多形性红斑，并可伴神经性水肿，严重时偶可发生溃疡和坏死。紫癜多见于四肢伸侧和臀部，以下肢和踝、膝等关节处较为明显，呈对称性分批出现，易反复发作。此皮肤表现需和病毒疹相鉴别。常见幼儿病毒疹有幼儿急疹、水痘、感染性红斑、麻疹等。幼儿急疹也称玫瑰疹，多由疱疹病毒六型引起，具传染性，常见于0．5～2岁幼儿。特征是突然高烧，可到39℃～40℃，发热时患儿除感到疲倦外，也有咳嗽、流涕等呼吸道症状为多见。持续高烧3 d后，当体温下降时，开始出疹，最先在胸部出现玫瑰色小皮疹，然后呈放射状蔓延，疹子不痛不痒，不需搽药，出疹后3 d内，疹子会自行消失。水痘是由呼吸道传播的病毒性疾病，患儿往往并不发烧而骤然出现皮疹，典型的水痘皮疹开始为红色小疹，数小时后即发展成高粱粒大小的水滴状痘疹，内充满始清亮、后浑浊的液体，3~4 d后痘疹干缩结痂，若不抓破，1～3周后痂皮脱落不留疤痕。水痘疹子会陆续分批出现，因此丘疹、水疱和脓庖同时存在。此外，头皮、口腔黏膜、眼结膜及外阴黏膜处也可发疹。水痘疹子剧痒，而一旦搔抓感染，可能造成蜂窝组织炎。少数免疫功能差的患儿，可能演变成出血性水痘（透明水疱变成出血状的紫褐色）。感染性红斑以苹果脸为特征，一般先有轻微的全身性症状，如发烧、倦怠、肌肉酸痛、头痛等，7～10 d后，面颊变得红彤彤，好像红苹果，相对而言，嘴巴周围就显得苍白。同时，躯干及四肢也可能出现对称性、发痒的红疹，红疹会因温度升高、阳光照射而变得明显，持续时间可达数周或数月之久。麻疹一般经过10～20 d的潜伏期，出现2～4 d高热、疲倦、鼻塞和结膜发红症状。此时，口腔颊部内侧黏膜会出现小白点，这为麻疹特有的“科氏斑”，可作为临床诊断根据。科氏斑只存在于皮疹出现前，1~2 d后消失。皮疹会由耳后、前额、脸部、脖子往下扩散至躯干、四肢，先为粉红色微突的丘疹，并互相融合颜色加深，4~5 d后依出现的次序逐渐消退，不留痕迹。另外，儿童过敏性紫癜的皮肤症状尚要同单纯性皮疹如荨麻疹等区别，后者表现为鲜红色或苍白色的块状风团，瘙痒、灼烧，来得快，消失得也快，而且会反复出现。 不少儿童过敏性紫癜患者有腹痛，多为阵发性剧烈性绞痛，或为钝痛，以脐周或下腹部明显，有压痛，但无腹肌紧张。可伴有腹泻及轻重不等的便血，粪便呈柏油样或为鲜红色。重症还可有呕吐，但呕血少见。如腹痛、便血出现于皮肤紫癜之前，应与外科急腹症鉴别。本病患者可有过敏体质或有过敏源诱发史，腹部压痛广泛，腹痛以脐周和上腹部为主，常无腹肌紧张，有压痛、无反跳痛，可伴有关节痛等症状，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等。 2 病情观察及护理 2．1 心理护理 过敏性紫癜可反复发作或并发肾损害，给患儿及家属带来不安和痛