双重抗血小板治疗并发上消化道出血风险及治疗.docVIP

双重抗血小板治疗并发上消化道出血风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述 [中图分类号] R543.31;R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7562(2009)05-0390-04 阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。 1 抗血小板治疗的上消化道出血风险 1.1 阿司匹林 阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E?2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。 1.2 氯吡格雷 氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。CAPRIE研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P100 g#8226;L-1[23]。 4.3 PPI治疗 静脉注射大剂量奥美拉唑治疗上消化道溃疡出血,再出血率从22.5%降至6.7%,需输血和外科治疗的患者也明显减少。一项对1 869例消化道出血患者的观察研究发现,85%接受PPI治疗的患者,再出血和死亡率明显降低(OR=0.18,95%CI 0.04～0.8),仅有6.5%需要手术治疗[24]。 4.4 胃镜检查和内镜下治疗 早期胃镜检查和内镜下治疗应争取24 h内在CCU监护下完成。心肌梗死患者30 d内接受胃镜检查并发症发生率约为7.5%,如果APACHE Ⅱ评分≥16则高达21%,APACHE Ⅱ评分≤15仅为2%,与对照组1.5%无明显差异,提示对血流动力学稳定的心肌梗死患者行胃镜检查是安全可行的[25]。 内镜下对于活动性出血或暴露血管的溃疡,多采用局部注射1∶10 000肾上腺素10～20 ml,同时给予热探头或止血钳治疗。虽然黏膜下注射肾上腺素能够进入血循环,但未见心律失常等不良反应报告。内镜下治疗同样要联合应用PPI,以进一步降低再出血和死亡的风险。一项156例的随机试验发现,内镜下治疗联合静脉注射奥美拉唑较PPI单独治疗能进一步降低再出血绝对风险11%(95% CI 1.7%～19.8%,P=0.01)[26]。 4.5 合理停用抗血小板药物 PCI术后3周内的死亡率在3.5%～32%,其中有75%～86%的患者停用抗血小板药物,推测最可能的死亡原因是支架内血栓形成,多发生在PCI术后第1个月。PCI术后9个月内支架内血栓发生率为1.3%,停止抗血小板治疗则升高至29%,过早停用氯吡格雷是最强的独立预测因子(HR 89.78,95%CI 29.90～269.60,P0.05),但安慰剂组血管事件增多,8周总死亡率停用阿司匹林组明显上升(14.1% vs 1.6%,P=0.008)[29]。 上述资料提示对植入支架的患者应尽可能继续行抗血小板治疗,但要平衡支架内血栓形成和持续出血或再发出血之间的危险。支架内血栓的危害与支架位置、治疗血管供血区存活心肌数量等因素有关。而UGH患者再出血和死亡风险可通过临床表现和内镜检查结果来综合评估,即Rockall评分系统,8分有较高的死亡率。随着治疗水平的提高,该评分系统可能轻度高估再出血风险[19]。对于近期(金属裸支架4周,药物涂层支架6个月)植入支架后出现严重上消化道出血的患者,建议停用肝素、比伐卢定等抗凝药及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,除非有进行性出血,一般不需要输注血小板。根据Rockall评分调整抗血小板治疗,积分