慢性下尺桡关节不稳治疗进展.docVIP

慢性下尺桡关节不稳治疗进展下尺桡关节(Distal radioulnar joint,DRUJ)不稳临床较常见，虽有许多方法试图恢复DRUJ的稳定性，但其疗效不甚理想，现就DRUJ的解剖与生物力学研究及慢性DRUJ的新近治疗方法作一综述。? 1 解剖与生物力学? DRUJ包括远侧桡尺关节面、三角纤维软骨(Triangular fibrocarti?lage,TFC)和相关的周围韧带。DRUJ 稳定因素包括骨性因素与软组织稳定因素。软组织稳定因素：分为首要与次要DRUJ稳定因素。首要稳定因素：三角纤维软骨复合体(TFCC)是DRUJ重要的稳定因素，包括TFC、半月板近似物(腕尺半月板)、腕尺侧副韧带、掌侧和背侧桡尺韧带(PRUL与DRUL)和尺侧腕伸肌腱鞘组成。腕尺侧副韧带包括尺月韧带和尺三角韧带。次要稳定因素包括静态与动态稳定因素。静态稳定因素包括关节囊与骨间膜(IOM)，动态稳定因素包括尺侧腕伸肌腱(ECU)与旋前方肌(PQ)。在生物力学研究上，对DRUJ的稳定结构作用方面存在争议。Gofton等［1］报道,在保留TFCC完整性的基础上切断IOM、ECU和PQ并不会引起DRUJ不稳。因此对于慢性DRUJ不稳的患者,应修复PRUL与DRUL。Stuart［2］等在16例人体尸体前臂的生物力学研究表明: PRUL与DRUL是维持DRUJ稳定性的主要结构,远端IOM与PQ对维持DRUJ的稳定有作用，但不是最关键的结构。? 2 治疗? 慢性DRUJ不稳可能由脱位、尺桡骨骨折、畸形愈合与韧带损伤导致。如不予治疗，DRUJ不稳可导致DRUJ正常生物力学改变，继发显著疼痛、握力降低及创伤性关节炎，导致慢性功能损害障碍［3］。经仔细的临床物理检查(如钢琴键试验(piano key test)、 压力试验及“尺骨凹”试验(Ulnar fove sign)［4］等)与影像学检查(如X线检查、CT、MR等阳性表现)可诊断DRUJ不稳,治疗目的是重建DRUJ的稳定性结构及减轻前臂旋转时的疼痛。? 2.1 软组织重建术 Fulkerson 与 Watson(1978)描述了一种于尺骨颈水平尺桡骨钻孔，利用游离肌腱捆绑桡尺骨以稳定尺桡骨关系的方法。虽然有报道取得了较好的效果,但例数较少,随访时间较短,且术后常常残留关节的旋转不稳。Stanley与Herbert(1982)以及Dy等［5］研究认为伸肌支持带关节囊紧缩术(Herbert sling)是治疗腕尺侧不稳的有效方法。Petersen与Adams (1993)提出于尺骨颈水平行桡尺骨捆扎术，不能使前臂沿正常的旋转轴旋转；腕尺束带方法DRUJ随时间可变松弛。Soe等［6］报告使用Adams?Berger法，用掌长肌腱作供体腱重建下尺桡关节韧带功能，结果依据改良的Mayo腕关节评分显示12例掌背侧稳定正常，3例轻度松弛，1例残留半脱位。Espinosa?Gutierrez等［7］ 应用自体肌腱移植法重建背侧TFCC结构，术后随访并经电子显微镜观察发现，术后6个月移植肌腱再血管化，纤维结构重建，接近于正常韧带组织，故认为该方法值得更深入的研究。? 2.2 截骨术 适用于伴桡、尺骨成角畸形的慢性DRUJ不稳者。近来尺骨短缩术已扩展至用于治疗TFCC撕裂。Nishiwaki等通过对6侧新鲜冷冻上肢标本(均为尺骨正变量)分别行尺骨短缩(3,4,5,6 mm)，并分别测量DRUJ强度变化，最终证实只有RUL完全或部分附着于尺骨凹时，尺骨短缩术通过增加TFCC内部结构张力能够稳定DRUJ。? 2.3 关节成形术与Sauve?Kapandji术式 关节成形术适用于疼痛明显、活动受限或伴有创伤性关节炎的患者。目前,常用的术式包括:①Darrach术式:即尺骨头在旋前圆肌止点远侧切除的关节成形术,该术式的主要缺点是术后尺骨截骨端不稳,致局部的刺激性疼痛。②Bowers术式:即保留尺骨茎突与TFCC的尺骨头斜形截骨,与前臂骨间膜填充于关节间隙中的关节成形术。③Sauve?Kapandji术式适用于伴有创伤性关节炎的年轻慢性DRUJ不稳的患者。该术式的优点是保持了尺骨的长度和保存了TFCC,并在维持前臂旋转功能的同时,减少了尺腕撞击的危险。其缺点包括尺骨近端截骨端的不稳和假关节处异位骨化。? 2.4 尺骨头假体置换术 尺骨头作为DRUJ旋转中心和韧带附着部，其作用至关重要。近来,许多新型的金属假体用于治疗远侧尺骨切除以后的前臂远侧旋转不稳。Van Schoonhoven等(2000)前瞻性研究使用陶瓷头配合多孔钛合金柄作为种植物(增加了填充系统)，治疗23例尺骨头切除术后慢性不稳患者，所有患者症状得到改善。Schuurman等［8］设计一种假体，其仅有两部分组成且