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护理缺陷主动上报免责制实施效果评价【摘要】通过主动上报免责护理缺陷管理,对开展优质护理2年来上报的护理缺陷46例进行分析，认为加强护理过程中环节质量的控制，加强护士的责任意识及服务意识的培训，提高护士的沟通能力及组织协调能力，对护理安全隐患给予及时的干预，达到有效提高护理质量，提高病人满意度的目的。 【关键词】主动报告免责；护理缺陷管理；优质护理服务 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0478-02 我院从2010年4月开展优质护理服务示范工程以来，由于护士沟通技巧的不到位，临床经验的缺乏等，致使在护理病人服务过程中发生护理缺陷，现对近2年来收集上报的护理缺陷46例进行分析，5年内低年资护士护理缺陷发生率占68.33%，现分析如下： 1.资料来源 收集全院范围内2010年4月—2011年12月开展优质护理服务以来以上报护理缺陷46例统计，（见表1）。 2.在治疗护理过程中护理安全隐患及缺陷原因 2.1 低年资护士综合素质能力不足： 2.1.1 三查八对意识不强，治疗错误，打错针、发错药、输错液，占护理缺陷的32.56%。 2.1.2 巡视不及时，评估不到位，占护理缺陷32.55%。 2.1.2.1 管道脱落。病人躁动致输液管脱落、深静脉置管脱出、留置尿管脱出等。 2.1.2.2 压疮。对危重病人的皮肤情况评估不到位，对潜在或难免压疮没有采取积极的应对措施；病人强迫被动体位未及时与家属沟通；对院外带入的压疮没有及时发现。 2.1.2.3 热水袋烫伤、红外线烤灯烤伤皮肤。病人或家属知识缺乏，护士的解释沟通不到位；观察巡视不及时。 2.1.2.4 物理治疗中仪使用不当烫伤。如中频治疗仪使用不当，温度、时间、距离、控制不准确，电极板位置不当，病人烦躁等。 2.1.2.5 特殊药物外渗及刺激引起的皮肤坏死。如多巴胺、去甲肾上腺素、甘露醇、氯化钾等外渗或刺激引起的皮肤坏死。 2.1.2.6 跌伤。病情评估不到位，没有及时加护床栏，地滑，护送过程中使用轮椅不当。 2.1.3 护理观察不到位占34.78%： 2.1.3.1 输液观察不到位。输液管脱落，输液外漏未及时处理。 2.1.3.2 未按说明书要求，误用石蜡油润滑尿管，增加气囊破裂危险性，增加反复插尿管机会；气囊尿管被病人强行拔出，尿道粘膜损伤，气囊尿管插管不到位，尿道内口损伤。 2.1.3.3 氧气管接头脱落，病人运送途中氧气枕未打开，病人无效吸氧。 2.1.3.4 病情有变化没有及时评估到位未及时通知医生到位处理。 2.2 其他原因发生的护理缺陷占25.67%： 2.2.1 病人无陪护情况下自行外出找不到科室回来；癌症患者跳楼自杀。 2.2.2 气管切开气管内掉入异物。 2.2.3 手术后伤口严重感染未及时处理。 2.2.4 约束带使用不当致臂从神经损伤。 2.2.5 入院宣教告知不清楚，病人误开紫外线灯开关。 2.3 护理记录不完善占6.1%： 2.3.1 抢救病人时医护记录不一致，医生补开医嘱与护士记录时间有误，造成护理记录与医生记录不一致。 2.3.2 关键的词句有误，病变部位左右笔误。 2.3.3 电子医嘱代签名现象。医嘱单低年资护士代高年资护士姓名签名。 2.3.4 特殊药物治疗无起止时间及效果观察，微量泵调整未及时记录。 3.护理缺陷及护理安全隐患防范对策 3.1 加强低年资护士的技能培训： 3.1.1 理论培训，入院第一年规定自学，护理总带教老师每月抽查并考核，护士长进行晨间提问。 3.1.2 分层级技能培训，第一年由高年资护士一对一带教，参加科室总带教组织床旁护理技能操作培训每周一天，本科生护士5年内全院轮转，使低年资护士在1一2年时间内基本掌握基础护理操作及危重病人抢救技能。 3.2 加强对护理病历书写质量的控制。简化护理文书，强调护理文书及时、准确、真实的重要性。 3.3 抓核心制度的落实。落实查对制度、分级护理制度、值班、交接班制度，危重病人严格执行床头交接班。 3.4 加强护士的礼仪及沟通技能培训。护士的仪容仪表是增强护患沟通的主要环节，良好的护患关系可以降低纠纷的发生率［1］。 3.5 抢救病人时加强医护沟通协调，确保医护记录的一致性。 3.6 尽量保证临床一线护士的编制。从护理专业发展的角度出发，保证临床护士的床护比达1:0.4最低配置标准，后勤支持系统及时跟进。 3.7 实施非惩罚性护理不良事件主动报告免责制。鼓励护理人员主动上报护理不良事件，在一种无惩罚的环