术前急性高容量血液稀释探究概况.docVIP

术前急性高容量血液稀释探究概况【关键词】血液稀释；手术 随着手术种类和疑难患者的增加，手术对血液的需要量越来越大，而异体输血的并发症也不断增加。目前认为，控制性降压、术前自体贮血、术中血液回收、急性等容性血液稀释(ANH)、止血药物的应用都是有效的血液保护方法。近年来，具有操作简便、节约时间和费用、节血效果和 ANH相似的另一种血液保护方法―急性高容量血液稀释 (AHH)逐渐受到人们的重视。以下就 AHH的研究情况作一综述。 1 AHH的概念 在短时间内以高于正常的补液量和速度输入晶体和胶体液，使全身血容量增加20%~30%, 达到血液稀释的目的[1]。 2 适应症 2．1 ASAⅠ-Ⅱ级，无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全及凝血功能障碍，预计失血量大于全身血量的20%～30%的病患者。 2．2 Hb100 g/L,白蛋白25 g/L,Hct30%。 3 相对禁忌证 心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、凝血功能障碍、未经控制的高血压患者、脓毒症、颅内高压的患者视为相对禁忌证。 4 AHH的作用 AHH可以起节约用血、充分的容量治疗、使麻醉过程平稳的作用；还可用于治疗视网膜血管栓塞、急性缺血性脑病、脑出血后继发的难治性脑血管痉挛、血栓闭塞性脉管炎等。 5 AHH的实施方法 AHH的优点之一就是其实施方法简便，术前快速输注一定量的晶体或胶体液而不采集自体血，术中出血用等量的胶体液补充，而尿液、术野蒸发的水分、手术期间向第三间隙转移的液体用等量的晶体液补充，从而使血容量始终保持术前的超容量状态。至于 AHH的具体实施方法有多种，Lars等[2]对施行全髋置换术的患者于术前行AHH时，采用6%羟乙基淀粉(HES 200/0．5),输注量为15 ml/kg,使用输液泵以100 ml/min的速度快速输注，使Hct达0．33±0．05,术中丢失的血液通过特殊的装置回收后再输注给患者，水分的丢失用乳酸钠林格氏液补充，当Hb60×10?12/L,其他凝血因子不低于正常值的30%,即可满足凝血功能的需要。 6．5 对免疫、内分泌、细胞因子和酸碱平衡的影响 彭云水等[5]研究了AHH对肿瘤患者围术期T淋巴细胞的影响，认为AHH可以改善肿瘤患者T淋巴细胞的免疫功能。同时认为AHH后有效循环血量大大增加，降低了循环中的皮质醇和儿茶酚胺的浓度，循环血量的增加提高了机体对麻醉的耐受力，使循环的稳定性提高，可以减轻应激反应。Wambach G等发现，AHH后心钠素(ANP)显著升高，并认为ANP的升高与Hb、Hct的下降有相关性，可以通过测定血浆ANP水平来评价患者对AHH的耐受性。肖素华等研究了AHH对肿瘤患者血浆IL-2和IL-6的影响，结果显示，AHH后IL-2明显升高，IL-6无明显变化，说明AHH有助于改善肿瘤患者围术期免疫功能。Fukusaki M等[14]证实AHH对动脉血pH和乳酸盐水平无影响。 7 AHH与 ANH的对比 7．1 在节血效果上 目前多数的研究结果证实 AHH 与ANH有相似的节血效果，但也有不同的意见。Gostishchev VK等通过对比在慢性血源性骨髓炎身上应用 AHH和ANH在节血效果方面的作用后认为，AHH并不能取代 ANH,AHH只适用于失血量小于循环血量10%的患者；而ANH在失血量达循环血量的20%时仍然有用。SingbartlK等通过数学模型分析AHH和ANH的节血效果，认为AHH在节血效果上不能取代ANH,只有当失血量小于循环血量的40%时，AHH 才显示出优越性；而Engoren M等通过计算机模型对比AHH、ANH、普通方法之间的节血作用后认为，通常的放血1 000 ml后行ANH与AHH在实际节血效果上都是有限的，两者节血效果相差不大。这可能与不同笔者选用的模型不同有关。 7．2 临床应用方面 ANH作为一种相对成熟的血液保护措施已经应用多年，但是因为ANH的实施过程较复杂，耗时较长，需要特殊的采血器材和回输装置，血液有污染的可能，一名麻醉师单独完成该过程有相当的困难，目前尚未在合适的患者身上常规应用。一项技术如果不能经常使用，其应有的效益就发挥不出来。而AHH 具有操作简便、耗时短的优点。其缺点是应用不当，有发生肺水肿的可能。 8 今后研究方向 无论是AHH还是ANH，其主要目的都是做为一种血液保护措施，是为临床上少输血或不输血的目的服务的。从目前现有的研究结果看，单独应用AHH或ANH在失血量比较大的情况下，都达不到不输异体血的目的。今后的研究方向应是AHH与其他节血措施联合应用。Van Hemeden G等人认为，AHH、控制性降压、止血药物联合应用，以及外科医生认真细致的止