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椎动脉优势及其探究进展[摘要] 两侧椎动脉大小通常不同,当差异明显时就成为一侧椎动脉优势,这是仍处于研究探索阶段的一种血管现象。但其发生机制、诊断标准和临床表现尚未充分研究,本文对上述情况进行简要综述。? [关键词] 椎动脉; 基底动脉; 椎动脉优势; 眩晕; 脑梗死; 文献综述? [中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7562(2010)04-0438-03? doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.042?? 1 椎动脉解剖和椎动脉优势? 椎动脉系统为脑血液供应的重要组成部分,其颅内段分布于脑干(延髓到间脑尾侧1/3)、大脑半球的后1/3(包括部分颞叶、枕叶和小脑)。在大脑底面通过Willis环与颈内动脉互相交通,其分支在蛛网膜下腔内吻合成网。? 椎动脉起自锁骨下动脉第1段,穿颈6至颈1横突孔并弯向后侧,绕寰椎侧后方,经椎动脉沟转向内面,穿寰椎后膜、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。入颅腔后沿延髓的腹侧达斜坡,在脑桥下缘,左、右椎动脉汇合成一条基底动脉并经桥脑腹侧的基底动脉沟至脑桥上缘,最后分为左、右大脑后动脉两大终支[1-2]。入颅后椎动脉发出脊髓前动脉、脊髓后动脉和小脑后下动脉(PICA)。较之椎动脉颅外段、椎动脉入颅后动脉外膜和中层厚度减少,中、外弹力层弹性纤维减少。椎动脉分支与其供给血管基本呈直角关系。? 椎动脉全程分为4段:横突前段(V1),由椎动脉起始处至颈6横突孔[3]。横突段(V2),位于颈6至颈2横突孔之间。枕下段(V3),为颈2横突孔至椎动脉穿硬膜处,短而弯曲,可进一步分为两部分,即水平段(V3h)及垂直段(V3v)。V3h由椎动脉出颈1横突孔,弯向内侧,走行于颈1后弓上面的椎动脉沟内,由静脉腔隙衬垫;V3v则向下移行于颈l横突孔内至颈2横突孔,被静脉丛包绕[4]。颅内段(V4),由椎动脉穿硬膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔,直至与对侧椎动脉汇合成基底动脉。? 椎动脉直径一般3~5 mm。椎动脉变异较大,两侧椎动脉通常不对称,管腔大小不一。当差异明显时就成为一侧椎动脉优势(vertebral artery dominance,VAD)[5],是指一侧椎动脉直径明显大于对侧椎动脉,整个非优势椎动脉全程均匀狭窄纤细,或者两侧椎动脉直径上相当,而一侧椎动脉与基底动脉的连接更加直接[5-6]。人群中超过50%存在椎动脉优势[5]。可分为左侧椎动脉优势和右侧椎动脉优势[6],其中左侧优势占50%,右侧占25%,剩下为两侧椎动脉相当。根据尸检、血管造影和超声研究发现,通常左侧椎动脉直径大于右侧[5-6]。? 2 椎动脉优势评估? 椎动脉优势尚没有统一的诊断标准,但有不同的评估方法。椎动脉优势可以通过经颅多普勒超声(transcranial Doppler sonography,TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)、 CT血管造影(computer tomography angiography,CTA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)等评估[7]。TCD检查方便,但易受患者体位、检测者个体差异而结果有差别。MRA能清晰地显示椎动脉血管情况,源图像可显示血管与周围组织之间的关系。CTA能显示清楚血管和血管与周围脑组织之间的关系,但费用较贵,且检查放射线量大,对造影剂过敏患者不能进行此项检查。DSA是血管诊断和测量金标准,但属于有创检查,各类并发症时有发生,费用高,且不能显示血管周围的骨性结构,不易被患者接受。? 超声检测椎动脉有不同的评价标准。Cagnie等[8]测量左椎动脉平均直径约3.68 mm,右椎动脉直径约3.53 mm。Cagnie等定义椎动脉优势为两侧椎动脉直径相差大于测量标准差,由有经验超声检查者用多普勒(HDI 5000,荷兰飞利浦医药系统)对椎动脉进行检测。受试者头正中仰卧位,使用7.5 MHz线性探针在第5、第6颈椎之间探测,每条椎动脉连续3次测量取其平均值。Smith等[9]则认为一侧椎动脉直径比另一侧至少大30%,才考虑为椎动脉优势。Jeng等[10]基于超声协议限制,指出以两侧椎动脉相差0.3 mm或更多作为椎动脉不对称指标。? 椎动脉亦可通过MRA进行测量,采用最大密度投影(MIP)方法,Hong等[7]以椎基底动脉连接处为原点,每相隔3 mm连续3个点进行测量,取其平均值作为椎动脉直径的测量值。他们认为考虑椎动脉优势有两种情况:一侧椎动脉比另一侧大,两侧直径相差至少0.3 mm;如果椎动脉直径在影像上相当,与基底动脉连接更紧密的椎动脉亦可考虑为优