足部逆行皮瓣移植修复前足毁损伤.docVIP

足部逆行皮瓣移植修复前足毁损伤【摘要】 目的 探讨严重创伤后前足毁损伤的的修复方法。 方法 应用足部逆行皮瓣56例，包括足背皮瓣17例、第一跖背动脉皮瓣7例、足底内侧皮瓣18例、足内侧隐神经营养血管皮瓣14例，逆行转移到创面，覆盖解决前足毁损伤骨外露。结果 术后除1例足背皮瓣移植后因张力大，远端部分坏死，经换药愈合；另1例足内侧隐神经营养血管皮瓣，因肿胀静脉回流障碍，拆线，肿胀消退后再缝合伤口愈合，其他皮瓣均成活，伤口愈合好，无感染。47例得到随访，时间6个月~3年，无行走疼痛、再破溃现象发生。结论 前足毁损伤骨外露可通过选择足部逆行皮瓣移植修复，保证足弓完整，使患足功能得到恢复。 【关键词】皮瓣移植；显微外科；骨外露;足 旋转撕脱伤、机器挤压伤、砸伤等原因，致使前足毁损伤骨外露，在临床上较为常见。因前足对足稳定及下肢功能有重要作用，骨科医生通过各种方法对其进行修复，并取得较好疗效[1-4]。我们自1997年1月至2007年6月，根据患者全身及前足毁损情况，选用足部逆行皮瓣四种方法进行修复，获得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组56例，男35例，女21例。年龄最小12岁，最大65岁，平均39岁。致伤原因:车祸27例、拖拉机三角带旋转撕脱伤6例、机器挤压伤11例、重物砸伤8例、切割伤4例。合并损伤情况:颅脑损伤3例、胫腓骨骨折10例、股骨骨折4例、胸部损伤2例。皮肤缺损情况:最小面积3．0 cm×6．5 cm、最大面积6．0 cm×14．0 cm。组织移植情况:足背皮瓣17例、第一跖背动脉皮瓣7例、足底内侧皮瓣18例、足内侧隐神经皮瓣14例。手术时机:急诊进行42例，亚急诊修复14例。 1．2 手术方法 对合并颅脑和胸部损伤及骨折者由相关医师处理。病情稳定后首先对受区创面进行彻底清创，然后根据创面大小、形状及合并损伤情况，选择以下方法进行设计、切取、移植，大腿内侧中厚皮片移植，打包。①足背皮瓣:以内外踝连线中点与第1趾蹼中点连线为轴心线，若皮瓣以足底深支为蒂，旋转点在第一、二跖骨间隙近端足底深支穿出处；若以第一跖背动脉为蒂，可将第一跖背动脉起始处与第1趾蹼中点距游离缘1．5 cm处连线，连线中间任何一点均可作为旋转点。两侧旁开设计皮瓣。切断结扎近断血管之前需作血流阻断试验，以确保血供。切取后将皮瓣旋转180°与受区缝合。本组17例；② 第一跖背动脉皮瓣:皮瓣轴心线同足背皮瓣，旋转点在第一、二跖骨间隙沿第一跖背动脉走行，最远可达距第1趾蹼游离缘1．5 cm处。本组7例；③足底内侧皮瓣:以舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点连线为皮瓣的轴心线，向两侧旁开3~5 cm为皮瓣的宽度，以第一跖骨纵轴中心为皮瓣旋转点，然后根据创面大小、形状和距旋转点之间距离设计皮瓣。按设计切取皮瓣并通过开放隧道，逆行转移到受区。本组18例。④足内侧隐神经营养血管皮瓣:足内侧隐神经终支全长13．3 cm，足背内侧皮神经内侧支主干长8．9 cm，血供主要来源于内踝前动脉和附内侧动脉，并由足拇展肌上缘动脉弓加强。皮瓣设计以内踝前方到第一跖骨底为皮瓣的中轴(轴心线为隐神经终支、内踝前动脉和大隐静脉构成的血管神经束)，向内侧至足的内侧缘，向外侧达足背皮肤的内侧1/3，根据受区所需在 该中轴线上设计皮瓣，以第一跖骨中段内侧为皮瓣的旋转点。皮瓣可达9 cm×6 cm~10 cm×8 cm。本组14例。 2 结果 本组56例，除1例足背皮瓣因设计稍小，缝合后有张力，造成远端0．5 cm×1．0 cm皮肤坏死，经过换药伤口愈合；另1例足内侧隐神经营养血管皮瓣，因肿胀出现静脉回流障碍，拆除部分缝线，肿胀消退后缝合，成活。其余皮瓣全部成活，无感染。供区植皮无坏死。其中47例得到随访，时间6个月~3年，患者行走无疼痛及跛行，皮肤无溃破。 3 讨论 3．3．1 足部解剖特点及前足创面修复重要性 足以7块跗骨、5块跖骨、14块趾骨，通过韧带组成内侧弓、外侧弓及横弓，内侧弓架于跟骨结节内侧突与第一跖骨头之间，外侧弓架于跟骨结节外侧突与第一跖骨头之间，而横弓架于第一、二跖骨头之间。第一、二跖骨头和跟骨为足的三个负重点。这种桁架结构是人体负重行走的基础。所以我们一定要设法保护第一跖骨头完整，不应轻易短缩，合并皮肤缺损并骨外露者应行皮瓣移植。否则第一跖骨剪除后，引起横弓失去支撑基础，内侧纵弓不完整，足底失去了三点支持的力学基础，足就失去了负重能力[5]。 3．2 皮瓣优缺点及方法选择 足部这4种逆行皮瓣都具有皮下脂肪少、皮下组织致密、角质层厚、耐磨等特点。足背皮瓣尚具有血管可靠、易解剖、蒂长、使用方便等优点；缺点:供区创面覆盖要求高，处理不当影响足功能和穿鞋，同时牺牲主干动脉对足功能有一定影响；适于第一跖骨头外露