哮喘临床表现、变应性鼻炎－支气管哮喘：基础及临床.钟南山.人卫.2006-8.pdfVIP

I 第十？擎 1守部2号：郭安11韬古树附呼？愕棋者忘不忍~＇坦将b在户、 瞎踹回腼服毒舰、 1圭翩而器剧i3 断 林~l ~；寿陈欣 一、临床表现 676 三、鉴别诊断 682 二、诊断 678 几乎所有的支气管哮喘患者都有长期性和反复发作性的特点，哮喘的发作与季节、 周围环境、饮食、职业、精神心理因素、运动和服用某种药物有密切关系。 一、临床表现 （一）主要临床表现 1. 前驱症状 在变应原引起的急性哮喘发作前往往有鼻和蒙古膜的卡他症状，如打 喷喷、流涕、眼痒、流泪、干咳或胸闷等。 2. 喘息和呼吸困难 是哮喘的典型症状，喘息的发作往往较突然。呼吸困难呈呼 气性，表现为吸气时间短，呼气时间长，患者感到呼气费力，但有些患者感到呼气和吸 气都费力。 当呼吸肌收缩克服气道狭窄产生的过高支气管阻力负荷时，本体感受阕超过阔值， 患者即可感到呼吸困难。一般来说，呼吸困难的严重程度和气道阻力增高的程度呈正 比。但有159毛的患者当 FEV1 下降到正常值的50% 时仍然察觉不到气流受限，表明这部 分患者产生了颈动脉窦的适应，即对持续的剌激反应性降低。这说明单纯依靠症状的严 重程度来评估病情有低估的危险，需要结合其他的客观检查手段来正确评价哮喘病情的 严重程度。 3. 咳嗽、咳痰 咳嗽是哮喘的常见症状，由于气道的炎症和支气管痊孪而引起。 干咳常是哮喘的前兆，哮喘发作时，咳嗽、咳痰症状反而减轻，以喘息为主。哮喘发作 接近尾声时，支气管痊孪和气道狭窄减轻，大量气道分泌物需要排除时，咳嗽、咳痰可 能加重，咳出大量的白色泡沫痰。有一部分哮喘患者哮喘急性发作时，以刺激性干咳为 主要表现，无明显的喘息症状，这部分哮喘称为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA) o 4. 胸闷和胸痛 哮喘发作时，患者可有胸闷和胸部发紧的感觉。如果哮喘发作较 重，可能与呼吸肌过度疲劳和拉伤有关。突发的胸痛要考虑自发性气胸的可能。 5. 体征 哮喘的体征与哮喘的发作有密切关系，在哮喘缓解期可无任何阳性体征。 677 第十一章哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断 在哮喘发作期，根据病情严重程度的不同可有不同的体征。哮喘发作时支气管和细支气 管进行性的气流受限可引起肺部动力学、气体交换和心血管系统一系列的变化。为了维 持气道的正常功能，肺出现膨胀，伴有残气容积和肺总量的明显增加。由于肺的过度膨 胀使肺内压力增加，产生胸腔内负压所需要的呼吸肌收缩力也明显增加。呼吸肌负荷增 加的体征是呼吸困难、呼吸加快和辅助呼吸肌运动。在呼气时，肺弹性回缩压降低和气 道炎症可引起显著的气道狭窄，在临床上可观察到喘息、呼气延长和呼气流速减慢。这 些临床表现一般和第一秒用力呼气容积（FEV1 ）和呼气高峰流量（PEF）的降低相关。 由于哮喘患者的气流受限并不均匀，通气的分布也不均匀，可引起肺通气／血流比值的 失调，发生低氧血症，出现紫钳等缺氧表现。在吸气期间肺过度膨胀和胸腔负压的增加 对心血管系统有很大影响。右心室受胸腔负压的牵拉使静脉回流增加，可引起肺动脉高 压和室间隔偏移。在这种情况下，受压的左心室需要将血液从负压明显增高的胸腔射到 体循环，产生吸气期间的收缩压下降，称为奇脉。 ( 1 ）一般体征：哮喘患者在发作时，精神一般比较紧张，呼吸加快、端坐呼吸， 严重时可出现口唇和指（趾）紫细。 (2 ）呼气延长和双肺哮鸣音：在胸部昕诊时可听到呼气时间延长而吸气时间缩短， 伴有双肺如笛声的高音调，称为哮鸣音。这是小气道梗阻的特征。两肺满布的哮鸣音在 呼气时较明显，称呼气性哮鸣音。很多哮喘患者在吸气和呼气时都可闻及哮鸣音。单侧 哮鸣音突然消失要考虑发生自发性气胸的可能。在哮喘严重发作，支气管发生极度狭 窄，出现呼吸肌疲劳时，喘鸣音反而消失，称为寂静肺（silent lung ），是病情危重的 表现。 (3 ）肺过度膨胀特征：即肺气肿体征。表现为胸腔的前后径扩大，肋