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中文/ CHINESE
校卫生服务中心 (UNIVERSITY HEALTH SERVICES)
青少年夏令营
儿童健康历史记录
给家长的指示:填写完毕后请交给夏令营。如需协助填写该表,请联系您孩子的医护人员或校卫生服务中心
608-265-5607 。
所参加的夏令营的名称:
儿童的个人信息
儿童姓名 (姓,名,中间名首字母) 生日(月/ 日/年) 电话号码 (住宅)
( )
地址(街道,城市,州,邮政编码)
家长/监护人/法定看管人姓名 工作电话号码 手机号码
( ) ( )
紧急联系人姓名 工作电话号码 手机号码
( ) ( )
儿童的医护人员
医护人员的姓名 诊所名称:
机构地址(街道,城市,州,邮政区码) 电话号码
( )
过敏
请勾选所有符合的选项:
该儿童没有 该儿童对以下食物过敏: 该儿童对以下药物过敏: 该儿童对以下过敏:
已知的过敏 ______________
反应。
该过敏会引起全身型 该过敏会引起全身型 该过敏会引起全身型
过敏性反应 过敏性反应 过敏性反应
(anaphylaxis )吗? (anaphylaxis )吗? (anaphylaxis )吗?
是 否 是 否 是 否
最近一次过敏发作的日期? 最近一次过敏发作的日期? 最近一次过敏发作的日期?
请描述过敏反应以及是如何 请描述过敏反应以及是如何 请描述过敏反应以及是如何
控制的? 控制的? 控制的?
身体状况
请勾选所有符合的选项:
哮喘病 该儿童没有哮喘病。 该儿童有哮喘病且已填好所附的哮喘病行动计划。
糖尿病 该儿童没有糖尿病。 该儿童有糖尿病且已填好所附的糖尿病控制方案。
心理健康
该儿童没有任何心理健康问题。 该儿童有以下心理健康问题:
注意力缺失症/注意力缺失多动症 (ADD /ADHD )
焦虑
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