脑出血辨治与验案.doc

脑出血的辨治与验案 全网发布：2011-06-23 21:37 发表者：HYPERLINK /doctor/DE4r08xQdKSLPTXKIOLYsexE0YC8.htm韩旭 (访问人次：1152) 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。因绝大部分是高血压伴发的小动脉病变在血压骤升时破裂所致，亦称为高血压性脑出血。 本病大多发生于50~70岁之间，起病急骤，主要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。根据出血部位的不同，出现相应的定位体征。 本病相当于中医的“中风”、“偏枯”、“大厥”等。 【病因病机】 祖国医学认为，脑出血的发生主要为患者情志不调，如忧郁恼怒等因素，心肝气郁，久而化火酿痰，或因素体肥胖，多湿生痰，平素酒食不节，恣食肥甘、辛 辣煎炸，而生痰生热。中年以上精气渐亏，肝肾之阴下虚，致肝阳易亢，若再有饮食起居、情志失调，则易诱发中风。若为肝风夹痰、横窜经络，气血运行失畅则见 口歪、半身不遂、言语不利等症状。此病位较浅，病情较轻，为中风中之中经络。如《金匮》所述：“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”若风阳暴升， 与痰火相夹，气血逆乱，血随气逆，上冲于脑，阴阳平衡失调，痰热内蒙心窍，则卒然昏倒不省人事，则为闭证。若肝阳痰火炽盛，正气亏虚，正不胜邪，则见阴竭 阳亡，阴阳离决，出现脱证。综上所述，中风的病理因素主要为风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰、痰浊)、火(肝火、心火)、瘀(血瘀)、虚(肝肾阴虚)、 气(气逆)六端，其中肝肾阴虚为其根本。如清代叶天士所云：“此乃身中阳气之变动，……此本体先虚，风阳挟痰火壅塞，以致营卫脉络失和。”风、痰、火、 瘀、气、虚在一定条件下互相影响，病初多表现为标实为主，或标实本虚，后期则可从实转虚。总之，肝肾阴虚、气血逆乱、风阳上扰、痰瘀阻络是影响脑出血发 生、发展、转归、预后的基本病理。 【诊断要点】 一、西医诊断要点 （一） 诊断标准 (源自1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》) 1. 常于体力活动或情绪激动时发病。 2. 发作时有反复呕吐、头痛和血压升高。 3. 病情发展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状。 4. 多有高血压病史。 5. CT应作为首选检查发现脑出血部位。 6. 腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右不含血) （二） 诊断要点 根据出血部位不同，临床表现及体征各异： 1. 壳核型出血：主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视，左侧半球可有失语；血液大量破入脑室或损伤丘脑下部及脑干，昏迷加深，出现小脑幕切迹疝。 2. 丘脑型：可有偏瘫，偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和会聚不能，瞳孔缩小； 3. 脑叶型：意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显，局灶体征因受损脑叶不同而异； 4. 桥脑型：昏迷深瞳孔小、中枢性高热、呼吸不规则，呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者），轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹）； 5. 小脑型：眩晕明显，呕吐频繁，枕部疼痛，眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软，易发生枕骨大孔疝而死亡。 二、中医辨证要点 （一） 辨中经络、脏、腑 中经络者虽有半身不遂、口眼喎斜、语言不利，但意识清楚；中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏不知人。 （二） 中脏腑辨闭证与脱证 闭证属实，因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。 （三） 闭证当辨阳闭和阴闭二类 阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声曳锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。 【辨证施治】 一、治疗原则 中经络者治以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主；中腑者治以通瘀泄热；中脏闭证治当熄风清火，豁痰开窍通腑；脱证治以救阴回阳固脱；内闭外脱之证治以醒神开窍与扶正固脱兼用。 中风恢复期（后遗症），多为虚实兼夹当治以扶正祛邪，标本兼顾。 二、分证论治 根据本病的发病特点和临床表现，分中经络和中脏腑两大类，而中脏腑又有闭证和脱证之分。 （一） 中经络 证治方药见本章“脑梗死”一节 （二） 中脏腑 1. 闭证 闭证的主要症状是突然跌仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。 （1） 阳闭证