体温脉搏-护理学基础.PPT

医嘱的处理原则 不能机械地执行医嘱，发现疑问，必须核对清楚后方可执行。 医嘱须每班、每日核对，每周总核对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱，必须交班，并在护士交班记录本上注明。 处理医嘱的原则是先临时，后长期，立即执行的医嘱要求在15分钟内完成。 三、出入液量记录单四、特别护理记录单 特别护理记录单 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。——楣栏、生命体征、出入液量、病情观察、护理措施及效果、护士签名 病人出现休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，应遵医嘱记录病人的24小时液体摄入量和排出量。 记录内容 ①体温单位为“℃”。 ②脉搏单位为“次/分”。 ③呼吸的单位为“次/分”。 ④血压单位用“mmHg”。 ⑤神志记录为：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 ⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射。 ⑦入量记录。 ⑧出量记录。 ⑨卧位。 ⑩皮肤记录。 记录要求 详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化时随时记录；医嘱“病重”的患者至少每2天记录1次,病情发生变化时随时记录。 记录应体现专科护理特点。 手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。 危重患者的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 摄入量 每日饮水量 食物含水量 输液量 输血量 排出量 尿量 大便量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压量 腹腔抽出液量 各种引流量及伤口渗出量等。 出入量总结 日间小结 ——7:00—19:00的出入液量 24小时总结 ——7:00至次日7:00的出入液量 总出量记入出量栏中最后一空格内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。 特别护理记录单 姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院时间 体温（℃） 脉搏 （次∕min) 呼吸（次∕min) 血压(mmHg) 入量 出量 病人情况与护理记录 签名 项目 实入量(ml) 小便(ml) 大便(ml) 其他(ml) 10-20 3:00 37.6 98 23 李莉 4:00 125/70 李莉 6:00 稀饭 160 呕吐50 患者呕吐1次，为胃内容物 李莉 7:00 饼干 25 未呕吐 李莉 总24 小时 出入 水量 8:00 120/72 同型血 200 患者精神较差，正在输血，暂无输血反应 刘梅 五、病室报告 病室报告 由值班护士针对值班期间病室情况及患者病情动态变化等所书写的书面交班报告。 可为接班护士提供病室全天工作动态、患者身心状况、继续观察的问题和应实施的护理措施等信息。 报告内容 出院、转出、死亡患者情况 新入院或转入患者情况 危重症患者情况 特殊检查治疗患者情况 术后患者情况 产妇情况 预手术、预检查和待行特殊治疗患者情况 报告书写要求 交班志填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。 一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。 准确填写交班日期、本班患者动态，特殊情况在“特殊交班”栏说明。 续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。 报告书写要求 书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：①出院；②转出；③死亡；④入院；⑤转入；⑥手术；⑦分娩；⑧病危；⑨病重；⑩其他。 若同一患者在本班内有2项或2项以上项目需要填写，可在同一项目栏内填写。 病室报告 …… …… …… 28床 孙晓 急性前壁心肌梗死 “转入” 出生 0 病危1 死亡0 出生 0 病危1 死亡0 出生0 病危 1 死亡0 转入 0 手术0 分娩0 转入 0 手术0 分娩0 转入1 手术 0 分娩0 患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧…… 患者夜间病情平稳…… 患者，女，50岁…… 14床 刘海 风心病、房颤 心功能3级 “新” 今天14：00转外科治疗 8床 赵芳 今日10：00出院 6床 李茜 今日9：00出院 3床 陈梅 入院 0 出院 0 转出0 入院 0 出院 0 转出0 入院1 出院 2 转出1 午夜十二时至上午七时患者总数35人 下午五时至午夜十二时患者总数32人 上午八时至下午五时患者总数35人 病区 8 2007年10月18日 第1页 zhengjie6511