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提高基本医疗保险统筹层次实践及思索国务院在2009—2011年医药卫生体制改革近期重点工作实施方案中要求“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹”的目标。根据此项要求和广西“十二五”规划，广西基本医疗保险将在未来几年内在总结完善市级统筹基础上，实现基本医疗保险的省级统筹。本文对广西医疗保险市级统筹的政策设计、过渡性措施、处理历史遗留问题、重点和难点问题进行剖析，为将来过渡到省级统筹进行理论性探索。 一、广西城镇职工基本医疗保险市级统筹的背景 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和广西的部署，自1999年起，广西各地以县（市、区）为统筹单位先后启动实施了城镇职工基本医疗保险制度。截至2010年底，广西城镇基本医疗保险参保人数已达到935多万人，参保率达到90%以上，已完成国家医改近期重点实施方案（2009—2011年）中要求的城镇医疗保险参保率均提高到90%以上的目标。 虽然广西城镇基本医疗保险的参保率已完成目标要求，但是各统筹地区的经济发展不平衡，基本医疗保险的政策、医保待遇等差异较大、基金抗风险能力不强。就参保人员而言，同城之间和各不同统筹地区之间的医保待遇差别引发的矛盾日趋显现，他们要求享受同等医疗保险待遇和方便就医的呼声日益强烈。另一方面，随着深化医改工作的不断推进，参保人员待遇的不断提高，以市县为统筹单位的基金承受能力难以为继。因此，提高基本医疗保险基金统筹层次势在必行。 二、广西城镇职工基本医疗保险市级统筹开展的工作 （一）选择试点，探索模式 按照国家深化医改重点实施方案关于提高基本医疗保险基金统筹层次的要求，2009年，广西选择了柳州和钦州2个市进行市级统筹的试点。2个试点城市在缴费基数、缴费率和医保待遇的统一等关键和重点问题上进行了有益探索。 柳州市采用差别缴费率作为过渡模式。柳州市原有7个统筹单位，包括市本级和6个县。根据各县经济发展的情况，经过多方组织调研、论证，摸清各县参保单位及各县财政承担能力的基础上，确定将差别缴费率作为实现市级统筹的突破口。在3年过渡期内，市本级基本医疗保险缴费率执行原费率（7.5%）不变，各县缴费费率由过去的3.2%～5%不等在过渡期内先统一提高到6%，个人2%缴费费率不变，过渡期满后执行统一费率。 钦州市采用缴费率全市统一，一步到位模式。钦州市原有5 个统筹单位，包括市本级和2个县、2个区（县级）；在制定市级统筹实施方案时，为适应北部湾经济区开放开发以及钦州工业化、城镇化进程加快的新形势，根据国家和广西对市级统筹提出的要求，首先是对原有的政策、办法和规定等进行了调整、修改完善和补充；其次是在设计城镇职工基本医疗保险市级统筹具体政策时，采取缴费基数和缴费率一步到位的办法。在全市范围内，基本医疗保险基金筹集、使用和管理方面实行“五统一”，即统一制度、统一收支、统一费率、统一待遇、统一管理。业务经办流程和管理制度同样实行“五统一”，即统一参保范围和对象、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一业务流程、统一医保信息网络系统开发。这些因地制宜的做法，为广西全面推行市级统筹起到示范作用。 （二）在试点基础上全面推行城镇医疗保险市级统筹 2010年，各市根据自治区的统一部署，全面推行城镇职工基本医疗保险的市级统筹，即在全市范围内实现城镇职工基本医疗保险缴费基数和缴费比例、医疗保险待遇、医疗保险统筹基金管理、医疗保险经办业务流程和信息系统的“五个统一”，提高基本医疗保险统筹层次是医疗保险体系的自我完善，是逐步实现公平医保、效率医保目标的重要举措。 笔者认为，要提高医疗保险统筹层次，其关键点和着力点在于缴费率和医保待遇的统一。然而，广西各地市之间、县与县之间经济发展水平不同，各市本级医疗保险缴费水平大多都高于其他县（市、区），在推进市级统筹工作中，如仅简单地调整各区县的医疗保险政策，硬性要求各县缴费水平与市本级在政策上进行接轨，不考虑不同统筹地区不同企业的资金承受力，那么，参加市级统筹后也很容易出现“断保欠费”的情况。如仅调整市本级医疗保险政策，降低部分参保人员医疗保险待遇也很不现实。 因此，各市在借鉴柳州、钦州及外省经验基础上，选择了适合各自经济状况的模式。经过充分调研、测算和论证，在广西14个市中，选择过渡模式的有7个市，选择一步到位模式的有7个市，各占50%，体现了各地在制定市级统筹政策时因地制宜和与当地经济发展相适应的原则，比较妥善地处理了由于缴费水平的波动带来的不稳定。 （三）市级统筹的医保待遇与原县级统筹政策的过渡衔接 在市级统筹的初期阶段，医疗保险待遇执行的是在过渡期内“就高不就低”的原则。如玉林市将原来医疗保险待遇低于市本级的，统一调整到市本级水平