29例胸部创伤导致心搏骤停复苏及抢救体会.doc

29例胸部创伤导致心搏骤停复苏及抢救体会文章编号：1009-5519（2007）17-2600-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我科1995年1月～2005年1月共收治各类胸部创伤患者265例，其中29例因胸部创伤导致心搏骤停，14例为胸部钝性挫伤，15例为穿透性损伤，经抢救存活7例，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组29例，男21例，女8例，年龄8～78岁，平均31.5岁。致伤情况：火车伤14例，枪弹伤2例，刀砍（刺）伤13例。火车伤14例均为胸部钝性伤，单侧或双侧多发肋骨骨折，连枷胸；穿透伤中，左前胸10例，右前胸2例，左侧颈胸联合伤2例，右胸背1例。29例患者来院后出现三无征（无呼吸、无脉搏、无意识），心搏骤停时间1分钟～6小时，30分钟左右有20例，占69%。 2 复苏手术结果 胸部钝性伤患者来院时均有呼吸困难，血压低于90/60 mmHg，在较短时间内出现三无征，心搏停止，虽经胸外心脏按压，气管内插管，气管切开，积极的呼吸循环支持，少数病例也予开胸行胸内心脏按压，但未奏效。穿透伤患者除1例8岁女性患儿来院后约1分钟出现三无征、心搏停止，接诊后即刻予气囊面罩给氧，胸外心脏按压，胸内、静脉内注射肾上腺素，心搏、呼吸恢复，生命征平稳后，X线胸片，见高压气枪子弹嵌入心肌内，因条件所限，转入上级医院专科治疗，随访，至今（约10年）高压气枪子弹仍在心肌内未能摘除，但患儿生长发育均正常。5例穿透伤患者来院后，血压低、脉搏快均在较短时间内出现三无征，心搏停止，虽经胸外心脏按压，呼吸循环支持，药物支持等诸多措施后，心搏恢复，但均在短暂时间内心搏再次停止，死亡。其余9例出现三无征、心搏停止复苏成功后，生命征相对平稳，均予开胸手术，手术证实，右肋间动脉损伤1例，右肺中下叶同时损伤1例，右肺上叶、纵隔连同对侧胸腔损伤1例（霰弹伤），左胸廓内动脉损伤1例，心肌损伤，心包压塞2例，左侧颈外动静脉、气管、食管、左肺上叶联合损伤1例，左肺下叶损伤2例。9例手术患者，2例死亡于手术中，死亡原因，循环支持不力，死于休克，1例死于心衰。 3 讨论 为提高胸部创伤后心搏停止患者接受复苏的数量及其成功率，我们建议在基层医院，尤其是一些低年资医师，在作心肺复苏前不要过多的强调检查脉搏这一步骤，而以呼吸、咳嗽反射，或对人工呼吸的反应这一简便方法替代；评价生命体征，较之脉搏的判断更有益。切忌不要将瞳孔扩大固定作为放弃复苏的主要依据，相当部分患者在心搏停止、脑缺氧的早期，30～40秒瞳孔开始扩大，但这并不能影响复苏的结果和患者的预后，本组中有2例患者在复苏的初期（30s）左右，双侧瞳孔散大固定5 mm以上达48～72小时，复苏成功患者瞳孔48小时后恢复正常大小，对光反射也随之恢复。通过快速识别判断，胸部创伤患者心搏已骤停，施救人员应迅速在患者胸骨下1／2处进行按压，按压胸壁的下陷幅度为4～5 cm，理想频率为100次／分，最佳按压效果是可能触及到颈或股动脉搏动。不管急救人员是单人还是双人，成人胸外按压与人工通气比均为15∶2。 胸部创伤导致心搏骤停后，呼吸道的建立至关重要，当患者出现呼吸不良时（节律或深浅的变化）可利用物品去除口腔内出血、呕吐物和其他分泌物。在没有合并头颈伤时（少有气道堵塞）建议首选球囊面罩给氧，其操作简便，容易被一般抢救人员掌握。最近公布的一项预期试验结果证明，气管插管与球囊面罩给氧二种通气方式效果相同。一旦呼吸心搏停止，患者处于无意识状态下，气管插管是绝对适应证，可有效防止胃食管反流致呼吸道堵塞，又可有效通气，必要时行正压通气以弥补通气不足。 供氧和通气充足后，胸部创伤导致心搏骤停的成功救治往往在于恢复足够的血容量，当失血量达体内血容量50%时，便是导致心搏骤停的主要原因，准确合理的心脏按压是复苏过程中所必备的。有外出血的患者用体外加压止血的方法可控制继续失血，在医院应用红细胞和等渗晶体液来补充丢失的血容量，但必须在有效的、快速建立的静脉通道下进行。以维持足够的血容量和携氧能力。 胸部创伤导致心脏停搏时，用药应考虑在其他方法之后，如现场医生首先开展基本生命支持，心脏的按压，适当的呼吸道的管理，循环的支持，而非先应用药物。应用药物时少用氯化钙、碳酸氢钠、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素，通常是气管内和静脉内交替使用肾上腺素，静脉首次为1 mg，时间间隔为3～ 5分钟。如果应用1 mg肾上腺素无效，可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（1 mg、3 mg、5 mg），或直接使用中等剂量（每次5 mg，而不是原来的1 mg），也可以根据体重增加剂量（0.1 mg/kg）均取得良好效果。 严重的胸部钝性损伤（连枷胸、重度心肺挫伤等）导致的心搏骤停，外科