B超定位肌间沟臂丛神经阻滞临床应用.doc

B超定位肌间沟臂丛神经阻滞临床应用摘要：目的：探讨B超定位肌间沟臂丛神经阻滞的可行性及麻醉效果。方法：90例ASA I～I级上肢手术患者随机分为三组，每组30例。I组采用B超定位肌间沟臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用神经刺激器定位，II组采用传统异感定位，局麻药用0.25％布比卡因。结果：I组对正中神经和尺神经阻滞有效例数较I和I组明显高(P0.05)，与I组比较有显著性差异(PO．05)，但阻滞优的有效例数较多，与I组比较P0..05)。 1.2　麻醉方法 术前30min常规肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。入室后常规行血压、心率、心电图及脉搏、血氧监测，开通静脉通路。患者取仰卧位，头偏向对侧，术侧肩背部垫高约10cm，两臂紧贴体侧。局麻药均用0.25％布比卡因30ml(含1:20万副肾)。I组采用B超仪(Hitachi EUB－405B)定位，频率为7.5MHz的直线探头，先在皮肤上涂抹灭菌后的耦合剂，再将超声探头以灭菌手套包裹后长轴与身体纵轴垂直置于肌问沟处(锁骨上2～3cm)定位，B超引导用9号长针从探头外侧约2cm处斜行进针，根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜肌及周围血管横断面成像判断肌问沟臂丛神经根的位置，表现为前中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕围绕，将穿刺针尖推近臂丛神经根，部分患者可出现异感，但不必刻意追求异感，让穿刺针尖基本接触神经即可，然后注入局麻药。稍微改变针尖方向，同样的操作将其它明显的神经根阻滞，局麻药总量共30ml。I组采用神经刺激器(Stimuplex HNSⅡ)及Stimuplex D15刺激针，连接好刺激器并启动，以锁骨上2～3cm前中斜角肌间隙为穿刺点。先以1Hz的频率，1.0～1.5mA的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤后，即逐渐降低刺激至最低电流强度(0.3～0.6mA)时仍有明显的肌颤，即可注入局麻药。Ⅲ组穿刺点同I组，用7号针头垂直皮肤进针后略朝尾端刺入，反复调整穿刺针的位置至出现异感时注入局麻药，无异感者采用第6颈椎横突穿刺法。 1.3　观察指标 ①阻滞后30min每5min进行一次麻醉效果评定，感觉阻滞以针刺法测定，运动阻滞程度以手无力、不能活动为完全阻滞，手指能轻微做活动为部分阻滞。将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以神经安定镇痛药芬太尼或(和)咪唑安定；差：手术时剧烈疼痛，需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术。其中麻醉优良者即为阻滞成功。②观察阻滞操作时间、麻醉起效时间、痛觉消失时间、镇痛维持时间及运动阻滞时间。③记录阻滞过程的并发症，包括误刺血管、局部血肿、局麻药中毒、气胸、horner综合征及术后神经损伤等并发症。 1.4　统计学处理 计量资料以(x+s)表示，采用t检验进行分析。计数资料以百分数(％)表示，采用x2检验分析。 2　结果 2.1　阻滞效果 注药30min后I组对正中神经阻滞的有效例数明显多于I和I组，相比较有显著性差异(P0.05)。3组对运动阻滞无明显差异(P0.05)(表1)。 2.2　阻滞操作、起效、痛觉消失及维持时间 I组患者阻滞操作时间明显延长，与I和Ⅲ组相比有显著性差异(P0.05)(表2)。 2.3　麻醉效果及并发症 I和I组阻滞成功率明显高于I组，比较有显著性差异(P0.05)，但阻滞优的有效例数明显较I组多，组间比较具有显著性差异(P0.05)。I组误刺血管发生率较I和I组明显低，相比较均具有显著性差异(P0.05)(表3)。3组患者均无局麻药中毒、气胸、horner综合征及术后神经损伤等并发症。 3　讨论 肌问沟臂丛神经阻滞广泛应用于上肢手术。神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性。传统盲探异感定位肌间臂丛神经阻滞需要一定的临床经验，且缺乏客观指标，易引起神经损伤、气胸及局部血肿等并发症，阻滞成功率也不高。传统操作借助神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞成功率有了明显提高。据Fanelli等报道阻滞成功率可达94％，但仍然有不少的并发症，且使用刺激器发生的电流而引起肌群收缩可能会导致患者不适，电流对神经的直接损伤作用也有待定论。超声影像定位技术可明显提高神经阻滞定位的准确性，可直观地了解穿刺部位的肌肉、神经及血管的位置，引导穿刺针准确进针，同时观察到局麻药注射后的扩散规律，减少药物用量，避免神经和血管的损伤，大大减少并发症的发生，提高了穿刺阻滞的安全性。Perlas等对臂丛阻滞中超声的辅助定位中探头位置所作的研究提示在肌间沟、锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果。本研究也显示，B超在肌间沟部对于肌肉、神经及血管等结构有很好的成像效果，引导