B超引导下微创经皮肾输尿管镜弹道碎石术治疗肾结石.doc

B超引导下微创经皮肾输尿管镜弹道碎石术治疗肾结石关键词:超声引导;经皮肾输尿管镜碎石术;肾结石 中图分类号: R692.4 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0904-02 肾结石是泌尿外科常见的疾病,传统的治疗方法是肾切开取石或体外冲击波碎石术(ESWL) 。随着腔内微创技术的发展,尤其是微创经皮肾输尿管镜碎石术(MPCNL)的不断成熟,相 比切口大、出血多、住院时间长的开放性手术,MPCNL更显示它的优越性。然而此手术成败 的关键,是成功建立肾穿刺通道。2005年3月至2008年10月我科采用B超引导下行MPCNL治疗 肾结石患者102例,取得较满意的效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组102例,男69例,女33例;年龄6~73岁,平均45.6岁。单侧肾结石85 例,双侧肾结石17例,其中单纯性肾盂结石28例,多发性肾结石74例。术前均行B超、KUB、 IVP等检查予以确诊,测量结石大小为1.8~6.2cm,并发不同程度肾积水。肾功能不全者( 血肌酐180~509μmol/L)4例,并发高血压者5例。19例曾接受过开放取石和ESWL治疗。 1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉或全麻,患者先取截石位,行输尿管逆行插管于患侧 肾盂,留置气囊尿管并固定。随后改俯卧位,垫高患侧腰部,通过输尿管导管注入无菌生理 盐水,增加结石与肾集合系统管壁的间隙,建立人工肾积水。B超了解患肾的结构、结石的 部位,并测量皮肤至目标肾盏的距离、方向和角度,以及周围脏器位置情况,于第十一肋间 或第十二肋缘下,腋后线与肩胛线之间确定穿刺点。B超引导下用18G穿刺套管针穿刺目标肾 盏,成功后拔出针芯可见尿液溢出,将斑马导丝通过穿刺针鞘放入集合系统,B超显示导丝 已盘旋在集合系统时,使用F8~18筋膜扩张器逐步扩张肾穿刺通道,至F16~18时留置塑料 外套管,退出扩张器建立经皮肾通道,置入F8/9.8Wolf输尿管镜,观察肾盂肾盏内结石情况 ,在脉冲式灌注泵生理盐水冲洗下,直视下行气压弹道碎石术,碎石块采用水冲或取石钳的 方法取出。最后检查各肾盏、肾盂及肾盂输尿管连接部有无结石残留并予以清除。术后常规 留置双J管、肾造瘘管。 2 结果 本组102例患者在B超引导下定位经皮肾工作通道均一次获得成功,穿刺成功率100%。手 术时间30~150min,平均82min。出血20~300ml,平均80ml,术中无输血。未出现大出血、 严 重感染、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症,但均有少量肉眼血尿,持续1~3d。17例需手 术处理的双侧肾结石中,14例同期行双侧MPNCL,另3例患者因身体状况等原因分次手术。4 例肾功能不全者术后复查肾功能均恢复正常。1周后复查KUB,结石清除率95.1%(97/102) ,5例有结石残留,结石直径均在1cm以下,1个月后行ESWL排净。住院时间6~15d,平均10d 。 3 讨论 肾结石是泌尿系统最常见的疾病。结石可引起尿路梗阻致肾积水和肾功能减退;若双侧结石 造成严重尿路梗阻,长期治疗不当或延误治疗,可导致尿毒症,甚至死亡[1]。近 年来随 着临床实践经验的积累和技术及器械的完备,输尿管镜术及ESWL共同成 为主要的现代结石治疗方法。操作方法和治疗范围也有了很大的发展,使多数肾结石患者可 免于传统的开放手术治疗方式[2]。经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要 组成部 分,它与输尿管镜碎石技术相结合,解决了开放性手术损伤大、残留结石率高、术后并发症 多以及难以重复手术等难题。穿刺及建立造瘘通道是经皮肾镜碎石术成功的前提和关键。理 想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能地达到各盏,最大限度地取出结石[3] ?。虽 然临床医生对X线定位更为熟悉,但由于其对操作者及患者存在放射线的损伤,不能提供立 体图像、穿刺角度较难把握等不利因素,增加了操作风险,降低了理想肾盏的穿刺成功率 [4]。B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质 的厚度、穿 刺路线通过的结构等资料,而且可使穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移[5]。 为避免 损伤胸膜和肠管,可用B超在深吸气时加以确认肺下部避免损伤胸膜,肠管内由于有较多空 气,在B超容易判别,而X线透视下引导穿刺,却无法像B超确定胸膜的部位,偶有损伤胸膜 的报道。B超下明显显示肾积水状态并引导穿刺肾盏,更加有利于术中定位和穿刺到肾盏结 石处,不像X线透视引导下需要应用造影剂来确定肾积水状态,减少了造影剂的应用[ 6]。 经皮肾镜取石术最常见的并发症是术中出血及术后大出血。盲目多针穿刺,扩张管进肾过 度,扩张通道过大导致肾裂伤是大出血的主要原因。本组采用B超引导下建