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医源性胆管损伤28例临床诊治经验【摘要】：目的：总结医源性胆管损伤的诊治经验。方法:从2005年1月-2011年7月我科收治等20例和外院转入8例，分析总结本组病人的治疗过程以总结诊治经验。结果:本组病人无死亡，1例行对端吻合后病人3月后出现吻合口狭窄梗阻二次行Roux-en-Y胆肠吻合术，后愈合良好。结论:医源性胆管损伤系胆囊切除术的严重并发症，问题的关键在于预防。必须从思想上重视。尽早发现，尽早处置，经验不足时，避免盲目行胆肠吻合术。采取正确的手术方式是取得满意预后的保证。 关键词：医源性胆管损伤;对端吻合;胆肠吻合 【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)01-0039-02 医源性胆管损伤系医师在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管损伤，发病率约为0.1%-0.5%。近年来随着胆道外科手术的普遍开展，尤其是腹腔镜胆囊切除术（LC）及小切口胆囊切除术（MC）的推广应用，我国发病率呈上升趋势[1]，国内报道分别为1.09%、0.12%-0.51%[2]。2005年1月-2011年7月，我院共发生医源性胆管损伤患者20例，由外院转入8例，现将诊治体会报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料:本组共28例，男12例，女16例，平均年龄40.2岁。28例胆管损伤均系胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除所致。按损伤部位及程度分类：肝（胆）总管被横断15例，被结扎4例，胆总管部分损伤7例，肝总管汇合部损伤2例。具体情况见表1。 2 1例良好，1例1年后失访1.2诊断:①术中主要表现为胆漏、肝门胆管喇叭口或切除的胆囊标本有双管结构；术后早期主要表现为腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛以剑突下明显，24-48h出现皮肤巩膜黄染及腹腔引流管大量胆汁外渗持续1周以上；术后晚期则表现为反复的胆道感染或阻塞性黄疸。②腹腔穿刺液有胆汁者7例。③影像学检查：4例患者腹部B超主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管显现不清。4例CT表现为肝内胆管扩张，胆总管未能显示，梗阻平面在肝总管；1例以磁共振胆道成像（MRCP）确诊。 1.3手术方法:术中发现损伤14例，行胆管修补加T管引流12例，其中1例采用胆囊壁或肝圆韧带为补片修补胆管缺损处，1例行胆管端端吻合。术后发现4例，其中3例行Roux-en-Y胆总管空肠吻合术，1例行胆管十二指肠吻合术。 2结果 本组患者均治愈，1年肝总管汇合部损伤病例1年后失访。本组无死亡病例。 3讨论 3.1医源性胆管损伤的原因： 解剖因素：①胆囊位置异常：如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊后移位；②胆囊管变异：如胆囊与肝总管或右肝管平行，甚至与变异的右前叶肝管靠近，并以结缔组织形式并行一段汇入肝总管右壁；③胆囊管与肝总管汇合部位异常：如胆囊管斜行跨过胆总管的前方或后方汇入肝总管左壁，或胆囊管汇入肝总管背面；④胆囊动脉和肝右动脉异常，如副胆囊动脉、肝右动脉或胆囊动脉经过肝总管之前至胆囊[3]。本组3例术中因胆囊动脉的变异出血或渗血较多，胆总管壁被部分结扎；2例胆囊管与肝总管平行而被横断。 病理因素：①由于胆囊炎反复发作致局部严重粘连，特别是急性炎症期72h后胆囊三角区组织水肿、粘连，导致局部解剖不清，极易在解剖分离胆囊三角时损伤胆道[4]。本组胆管横断10例，胆管壁部分损伤6例。因此，应强调手术时机，如需急诊手术最好在发病后72h内完成，如无胆囊穿孔等特殊情况，应尽量保守治疗。②嵌顿与胆囊颈部的结石与肝总管粘连，出现Mirizzi综合征。肝（胆）总管因粘连移位，切除胆囊时将肝（胆）总管误认为胆囊管切断或手术胆管壁部。③肥胖，肝硬化门静脉高压症者有腹腔手术史无疑会增加胆管损伤的概率。 医源性因素：①手术的指征、时机及方法选择不当；②由于术者对胆道解剖结构认识不足及手术操作水平低，对胆囊切除术的潜在危险性认识不足，或过于自信，操作粗暴，单纯追求速度而不注重质量，易致胆管损伤；③术中麻醉欠佳，腹肌不能完全松弛，切口过小，术野显露不充分也是造成医源性胆管损伤的原因。本组有1例因此损伤胆管，造成胆管壁部分损伤。 3.2胆管损伤的处理：如果术中能够发现胆道损伤并及时处理，可避免再手术的困难和危险性，且成功率高、预后好[5]。本组14例术中发现并及时处理后均取得良好效果。具体处理方法如下：①对于误缝误扎胆管应及时拆除缝线，必要时留置T管支撑引流，防止胆管狭窄。②对于胆总管或肝总管横断伤，断端完整，内径5mm，吻合口张力不大者，可行胆管端端吻合，同时要保证黏膜对黏膜外翻缝合，吻合口要够大，并放置支撑管或T管引流，置管时间不少于6个月。若胆管断端缺损长度1cm或为近肝门部的高位损伤，应实施胆肠Roux-en-Y吻合术，不宜