小儿肾病综合征口服糖皮质激素应用及中药辅助作用探析.doc

小儿肾病综合征口服糖皮质激素应用及中药辅助作用探析【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0323－01 【摘要】在临床实践中常见肾病综合征患儿在激素诱导缓解期后，尿蛋白一度转阴，进入减量维持阶段时，浮肿、尿蛋白又反复出现。阴阳平衡是维持正常生理活动的基础，但是在整个激素使用过程中，体内的阴阳由于受激素“纯阳”的影响，而发生由肾阴虚到肾阴阳两虚再到肾阳虚的变化过程。因此，辨证论治应抓住阴阳平衡这一关键问题，着重调整肾之阴阳平衡。 【关键词】小儿肾病综合征 糖皮质激素 中药 肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。 西医治疗：糖皮质激素治疗以及利尿、少量优质蛋白饮食等对症治疗。目前消除大量尿蛋白还是激素类药物无可替代。糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。皮质激素抗炎作用的基本机制在于糖皮质激素（GCS）与靶细胞浆内的糖皮质激素受体（G-R）相结合成GCS-GR复合物，后进入细胞核与DNA上的糖皮质激素反应元件结合影响了一些炎症因子的基因转录而产生抗炎效应??［1］?，同时抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。目前常用的口服药物是强的松片(醋酸泼尼松片)根据常规方案及临床经验，口服方法为，诱导缓解期：足量泼尼松1.5-2mg/kg至少4周，日最大量不超过60mg；巩固期：尿蛋白转阴后继续足量激素2周，但口服足量激素总共不能超过8周；减量维持期：激素减量到隔日顿服，口服量为两日量的2/3，维持6个月。减量维持期效果不好者可采用移行减量法，即维持两日量的2/3隔日顿服，另将其余两日量的1/3于次日晨顿服，并逐渐于2-4周内将此1/3量减完。对于难治性肾病还可激素冲击治疗及使用免疫抑制剂，但治疗期间可能出现感染等不良反应;甲泼尼龙冲击治疗不能减少缓解后3个月内的再次复发。 笔者在临床实践中常见肾病综合征患儿在激素诱导缓解期后，虽有精神欠佳甚或偶有烦躁，但食纳恢复很好，尿蛋白一度转阴，进入减量维持阶段时，浮肿、尿蛋白又反复出现，许多家长反映，激素量一减尿蛋白马上阳性，不得不再次加大激素用量，若长期足量激素，不但会造成柯兴氏面容，体质下降，身体各系统功能异常，而且患儿长期不能大量活动、不能上学，阻碍了患儿身体心理心智健康发展，家长对此很是苦恼。从西医角度来讲激素减量或撤药后尿蛋白、浮肿发生复发的机理主要是长期外源性药物反馈抑制垂体-肾上腺皮质功能，导致血中内源性皮质醇分泌减少，虽然诱导缓解后，外源性激素减量，但血中内源性皮质醇分泌减少，激素总量难以控制病情，造成复发。如果再次加大激素用量会更加抑制皮质腺功能，甚至造成肾上腺皮质萎缩，恶性循环产生外源性激素依赖，并且会造成各种并发症。因此在临床上激素减量后，既要避免尿蛋白再次反复，还要避免长期大剂量使用激素，关键之一是运用好激素减量的时机和方式方法，另外就是有必要研究传统中医药在辨证论治的基础上可能产生的对肾上腺皮质的作用。 中医认为激素有加速蛋白质，脂肪分解的作用，与中药的热作用相似。服用激素后，机体出现阳亢或耗阴反应，其药性属阳。在激素诱导缓解期，大剂量激素产生阳亢，易“阳胜耗阴”。 在足量激素巩固期，病人阴虚已甚，致阴损及阳，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态; 在激素撤减维持阶段，肾阳失去 “纯阳”药物激素的充养，临床上出现由阴虚向阳虚逐渐转化，表现为阳虚为主的阴阳两虚或纯阳虚证。杨连卿等研究补肾中药(滋阴药生地、知母、甘草和温阳药附子、肉桂、肉苁蓉、补骨脂、仙灵脾)对皮质激素所致受抑动物肾上腺皮质束状带细胞超微结构的影响，结果发现补肾中药能部分拮抗地塞米松对肾上腺皮质功能的抑制，对动物的HPA轴起一定的保护作用;滋肾阴中药的这种保护作用，在激素应用的早期(7天)为好，在后期(30天)以温肾阳中药为突出。提示激素应用的早期应滋补肾阴，后期应温补肾阳，以避免副作用的过早出现??［2］?。 钟卓衡等??［3］?将原发性肾病综合征患者随机分成两组，其中西医组采用强的松治疗，中西医结合治疗组在泼尼松正规治疗基础上分阶段加用中药治疗，诱导缓解阶段：大剂量使用激素时，在滋阴益肾方药基础上加滋阴降火汤。 巩固阶段：此时需用温补肾阳药物，酌加补益气血药物，小剂量激素维持阶段：配以益气、补肾健脾中药，观察其疗效及二年内复发率。完全缓解者二年内复发率中西组19.2%，西医组45.0%(P0.05)。表明中西结合治疗原发性肾病综合征有减毒增效，减少复发的作用??［