带血管蒂骨膜移植修复进展.doc

带血管蒂骨膜移植修复进展带血管蒂骨膜移植由于有血供，易成骨块，易塑形，对供区损伤小。具有骨瓣移植所不及的优势，故近年来逐渐受到学者及专家们的重视。我国开展有血供骨膜移植始于70年代，到80年代已进入全面发展阶段，在基础理论研究与临床应用方面均取得令人瞩目的成就。90年代及进入21世纪以来，不但涌现出大批新的骨膜瓣供区和新术式，而且更重要的是对各种骨膜瓣的最佳手术指征，逐步得到了明确，对不同部位的骨不连、骨缺损和骨缺坏死的疗法也显得更为合理多样、并取得良好效果。现就新近有关文献，概述如下。 1　基础研究方面 1．1　骨膜的成骨或成软骨的双向能力：骨膜是一层结缔组织膜，分为外骨膜和内骨膜。外骨膜组织学上分为两层：外层为纤维层，其深面为生发层。生发层细胞属于一种未分化的间充质细胞，具有终身分化潜能，其分化能力具有双向性，可分化为骨母细胞或软骨母细胞。间充质细胞的不同分化演变取决于两个因素：(1)局部血供因素：局部血供好，氧分压高，分化为成骨细胞，使骨膜成骨。局部血供差，氧分压低或在关节滑液环境中，间充质细胞分化为成软骨细胞，使骨膜成软骨；(2)局部应力因素，局部应力大。间充质细胞分化成为成软骨细胞，反之，分化为成骨细胞。而纤维层由纤维细胞和胶原纤维组成，无成骨能力。但有限制骨生长到周围组织中的作用。 1．2　动脉血营养与骨膜成骨：Finley于1978年实验表明．不带血供的骨膜移植不成骨．而动脉血营养的骨膜移植在软组织内或充填骨缺损时均能成骨。朱盛修通过动物实验，证明带血管蒂髂骨膜移位治疗股骨头缺血性坏死。2周后见到骨膜的血管进入坏死的股骨头，并有类骨质及成骨细胞深入骨小梁内。骨膜形成网织骨；术后6周，进入股骨头内血管增多，并达软骨下，新生骨小梁位于骨坏死骨小梁周围，逐步代替坏死骨小梁：术后12周，股骨头内新生骨更成熟，并形成较成熟的哈佛系统，成骨的荧光带已达软骨下骨，并有骨陷窝存在；术后20周，股骨头内新生骨小梁更为成熟，可见许多哈佛系统。软骨下骨内有黄、红色组成环形的荧光带。张峰等也进行这方面的研究．认为动脉血营养的骨膜移植能形成完整的松质骨和皮质骨，并见哈氏管。 1．3　静脉血营养骨膜瓣移植：(1)静脉血营养骨膜瓣成骨能力：彭建强等实验研究表明，静脉血营养能使骨膜瓣存活，并具有较好的成骨能力，成骨速度较动脉血营养骨膜慢1～2周，但明显优于游离骨膜移植。(2)静脉血营养骨膜成软骨能力：陈廖斌实验提示，静脉血营养的骨膜瓣关节内移植由于低氧的静脉血既达到了骨膜成软骨的低氧分压要求，又保证了骨膜瓣的早期存活，使其全部化生为软骨，同时关节的功能活动使骨膜瓣处于应力的持续作用之下，从而促进了软骨的生成，为修复大范围或全关节软骨缺损提供了新的方法。 1．4　应力对骨膜成骨的影响：蔡林等实验观察到动脉血营养的骨膜移植于软组织内早期旺盛的成骨能力，且形成的新骨组织结构与正常骨相同，但由于其不受应力的影响，在成骨及重建过程中，新生骨无功能性改变，成骨后期新生骨有吸收趋势，而受应力影响的有血供的骨膜移植则形成完整的管状骨。因而认为有血供的骨膜移植的功能性成骨作用与其受到的应力有密切关系。机械应力对带血供骨膜瓣早期成骨不是必要条件，但新生骨成熟后对控制和调节骨膜瓣的成骨能力有重要影响。 1．5　其他因素对骨膜成骨的影响：骨膜成骨不仅于供血有关，而且于移植床正常骨的接触有关，切骨与骨膜生发层的接触影响骨膜成骨的速度和程度；有血供骨膜植入肌肉比植入皮下及筋膜成骨佳，如直接于骨接触，成骨效果更好移植于松质骨表面的骨膜成骨作用较移植于皮质骨面的骨膜成骨作用强。处于成开状态的有血供骨膜移植成骨速度和程度较塌陷状态为显著。切取骨膜时，应锐性剥离，以保护骨生发层的完整性，有利于骨生长。 1．6　骨膜血供研究：姚作宾闻于1991年对骨膜血供进行了系统研究，将其分为四组：(1)骨膜固有血管，分布于骨膜纤维层；(2)肌骨膜血管，在肌肉经肌束和骨膜之间发骨膜支分布于骨膜：(3)筋膜骨膜血管，为四肢血管的分支经肌间隙分布于骨膜；(4)皮质毛细血管吻合，皮质纵横毛细血管间有吻合支，与骨膜生发层的毛细血管相连，在骨的非关节面外周，骨膜血管互连成丛、次丛为毛细血管经VOKmanmn氏管，分布于皮质外1，3或1／4，与哈氏管内的纵行血管互连成纵、横毛细血管网，并向内连接管内膜毛细血管。 1．7　切除骨膜后对供区影响：供区骨膜切除后不损伤原有骨骼支架，大面积切取骨膜和破坏滋养动脉后，骨的血供可由干骺血管系统和剩余部分骨膜血管代偿，骨质不致坏死，而有反应性新生，骨膜的再生能力很强，再生的骨膜同样具有成骨作用。 2　临床应用研究进展 由于蒂血管的骨膜移植具有肯定的成骨能力，可改善受区血液循环．切取骨膜后对供区损伤小，并发症少